臨床營養(yǎng)學(xué):19　碘缺乏病與碘過多病

19.1　前言

碘是人體不可缺少的一種營養(yǎng)素，當攝入不足時，機體會出現(xiàn)一系列的障礙。由于機體缺碘的程度不同以及缺碘的時期不同，機體出現(xiàn)的障礙的嚴重程度與性質(zhì)也不同。這些不同的障礙由輕至重猶如一個連續(xù)的光譜帶。這些障礙，我們可以統(tǒng)稱為碘缺乏�。╥odine deficiency disorders)。在這一系列的障礙中，地方性甲狀腺腫（簡稱地甲腫)與地方性克汀病（簡稱地克病)是兩種已有熟知的碘缺乏病。但是，對于其他的障礙我們也絕不能忽視，因為其他障礙對于人類的危害并不比這兩種熟知的碘缺乏病為輕，只是由于我們對它們還缺乏充分的認識，它們?nèi)匀惶幱谝环N被忽視的狀態(tài)。

歷史上最早知道的碘缺乏癥就是地甲腫。公元682年，唐孫思邈所著的《千金方》中所列的治療“癭”癥的方劑幾乎都有海產(chǎn)物，現(xiàn)在知道這些海產(chǎn)物中都含大量的碘。1916年，Prout第一個用碘治療甲狀腺腫。但是確定地克病與缺碘有關(guān)是較晚的。二十世紀初，瑞士與美國開始用碘化食鹽預(yù)防地甲腫。我國在二十年代末，開始有地甲腫的現(xiàn)代記載，但是直到五十年代末，始有地克病的記載。六十年代時，很多人還認識不到地克病與缺碘有關(guān)，有人誤認為這種山區(qū)多發(fā)的癡呆主要是由于近親結(jié)婚造成的。實際上，地甲腫與地克病之間的關(guān)系很有一些像成人的梅毒與嬰兒的先天性梅毒之間的關(guān)系。成人梅毒與先天性梅毒同為梅毒螺旋體造成，雖然它們的臨床表現(xiàn)有明顯的區(qū)別，但是沒有人誤認它們是兩種病。地甲腫與地克病也同為缺碘所造成，僅是由于前者主要出現(xiàn)于成人，而后者出現(xiàn)于胎兒與兒童。由于它們的臨床表現(xiàn)不同，因此常被誤認為是兩種不同疾病。不把兩者聯(lián)系起來看待會帶來嚴重的誤解。缺碘引起的地甲腫雖然患者數(shù)量大，但其危害終究有限，缺碘引起的地克病性質(zhì)即完全不同，它可以造成癡呆、聾啞、癱瘓等終生殘廢，嚴重影響著社會經(jīng)濟的發(fā)展與精神文明的建設(shè)，因此正確地把兩者聯(lián)系起來并統(tǒng)一在碘缺乏病這一概念之內(nèi)，可以對碘缺乏的嚴重危害予以正確估價，因而也必然會增加對補碘性預(yù)防的重視。

碘缺乏病是營養(yǎng)缺乏病之一，任何一種營養(yǎng)缺乏病在典型的臨床患者外，均還存在著為數(shù)更多的亞臨床(subclinecal)患者，這種患者的損傷雖輕，但數(shù)量可數(shù)倍于典型患者，因此也構(gòu)成嚴重的社會問題。早在本世紀三十年代， De Quarrain與Wegelin 即注意到在病區(qū)除典型地克病患者外尚存在有大量亞臨床患者，他們將這種情況稱為類克汀病(cretinoid)。類克汀病這個術(shù)語是否恰當姑且不論，但這處事實是存在的。1983年張春卿，1983年蘆倜章及錢啟東，1983年王棟與陳祖培均看到在我國也存在類克汀病。典型的地甲腫患者除有甲狀腺腫外，尚有血漿TSH增高及T₄降低，但缺碘較輕的地區(qū)的無甲狀腺腫“正常”居民也有T₄降低及TSH增高者，還有T₄不降低僅TSH增高者。他們雖然不是甲狀腺腫患者，但確實是碘缺乏的患者。

嚴重缺碘地區(qū)除典型克汀病患者外，死產(chǎn)、流產(chǎn)及先天發(fā)育異常均可較高，而在補碘后，這些情況又減少。

根據(jù)迄今所觀察到的由于缺碘所造成的多種多樣的障礙，聯(lián)系起來可以譜寫出一個連續(xù)的光譜帶。其中地甲腫與地克病是兩種了解最深入的情況，我們將在下面重點敘述這兩種疾病。但在結(jié)束后，還將進一步闡明碘缺乏的全貌。

圖19-1 碘缺乏癥（IDD)的譜帶（碘攝入量為μg·d^-1)

19.2　地甲腫與地克病的歷史與流行病學(xué)

地甲腫俗稱“癭袋”，中醫(yī)稱為“癭”。它是一種古老的疾病。公元前七世紀初成的古籍《山海經(jīng)》中即有“癭”的記載。公元239年呂不韋所著《呂氏春秋》中得到“輕水所多禿與癭人，重水所多馗與避人”，由此可見，當時已看到環(huán)境因素與地甲腫的關(guān)系。隋代巢元方所著的《諸病源候論》（公元610年)更明確地提出癭病與水土有密切的關(guān)系。唐代名醫(yī)孫思邈（公元682年)所著的《千金翼方》中治癭的方劑基本都含有海藻、昆布、海蛤等海產(chǎn)物，我們現(xiàn)在知道這些藥材中含碘量都是很高的。他還有一個處方是用鹿靨（即鹿的甲狀腺)來治地甲腫，這也是符合現(xiàn)代治療原理的。唐代名醫(yī)王燾（公元752年)所著的《外臺秘要》中再交提出用羊的甲狀腺來治療癭病。

在國外，印度、埃及、希臘的古醫(yī)學(xué)也很早提到地甲腫，埃及的古醫(yī)學(xué)還提到用外科手術(shù)治療地甲腫。十九世紀初葉，碘元素發(fā)現(xiàn)后，在哥倫比亞開始用碘劑治療地甲腫 。二十世紀初，瑞士與美國開始用碘化物治療和預(yù)防地甲腫，也只有在使用碘化物這樣廉價的制劑以后，大規(guī)模的預(yù)防才能實現(xiàn)。

1614年瑞士的F.Platter首先用Cretin這個名稱闡述了當?shù)厣絽^(qū)的一種癡呆、聾啞、侏儒的患者。19　08　年英國醫(yī)生Mecarrson描述了在克什米爾的Gilgit及Chitral地區(qū)的神經(jīng)型與粘腫型地克病患者。19　38　年De Quarrain 和Wcgelin系統(tǒng)地描述了瑞士的神經(jīng)型地克病的各方面。

在我國，四十年代初，日本醫(yī)生于熱河及冀東一帶也觀察描述了地甲腫與地克病情況。五十年代末。我國學(xué)者報告了安徽，河南大別山區(qū)的地克病。1964年天津醫(yī)學(xué)院系統(tǒng)地報告了承德地區(qū)的地甲腫與地克病。自此以后，國內(nèi)有關(guān)地克病的報道逐步增多。

地甲腫與地克病是世紀性疾病，地甲腫幾乎所有國家都發(fā)生。歐洲的阿爾卑斯山區(qū)，七十年前還是嚴重的地甲腫與地克病流行區(qū)，現(xiàn)在已完全控制�，F(xiàn)在主要的流行區(qū)是亞洲的喜馬拉雅山區(qū)、南美的安底斯山區(qū)，非洲的剛果河流域，大洋洲的新幾內(nèi)亞等。聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織1960年估計，全世界約有兩億地方甲狀腺腫患者，占當時世界人口的7%。1974年泛美衛(wèi)生組織出版的“仍然威協(xié)著人類健康的地甲腫與地克病”的專著中認為，由于世界上人口的增長以及某些地區(qū)防治措施不夠落實，因而估計當時的患病人數(shù)仍然不低于兩億。地克病由于診斷標準不易掌握。目前國內(nèi)外尚缺乏確切統(tǒng)計數(shù)字。

在我國，由于歷代統(tǒng)治階級不考慮保護環(huán)境，森林植物被破壞、水土流失嚴重，地甲腫流行范圍廣大，成為我國分布最廣、患者最多的地方病之一，估計在解放初期全國地甲腫患者人數(shù)可達兩千萬人。全國各省、市、區(qū)（包括臺灣)，除上海市外，都有不同程度的地甲腫區(qū)存在。主要病區(qū)在東北有黑龍江省的三江平原地區(qū)。吉林與遼寧東部的長白山區(qū)，吉林與遼寧西部的小興安嶺山區(qū)與熱河山區(qū)。在華北有河北省的燕山山區(qū)，內(nèi)蒙南部的山區(qū)，河北與山西交界的太行山區(qū)，山西的呂梁山區(qū)。在西北有陜西省的秦嶺山區(qū)，甘肅的瀧南山區(qū)，寧夏自治區(qū)的六盤山區(qū)，青海東北部的農(nóng)業(yè)區(qū)，新疆塔里木盆地周圍的農(nóng)業(yè)區(qū)，天山北麓部分地區(qū)。在西南有四川東北部大巴山區(qū)與西南部大小涼山地區(qū)。云南西部的德宏地區(qū)。貴州東部、東南部與西南部的山區(qū)。西藏喜馬拉雅山北麓雅魯藏布江河谷地區(qū)。在中南有廣西西部與西北部的山區(qū)，廣東北部山區(qū)，湖南西部山區(qū)，湖北的大別山區(qū)與仙霞嶺，福建的武夷山區(qū)，山東的沂蒙山區(qū)�？磥砦覈�大部分的地甲腫病區(qū)都是山地和離海較遠的地區(qū)。

我國地甲腫多分布于山區(qū)是因為山區(qū)坡度大，雨水沖刷，碘從土壤中流失嚴重所致。在新疆南部，雨量雖稀少，但古代冰川對地表的侵蝕及農(nóng)業(yè)利用雪水灌溉。土壤中碘的流失也嚴重。

我國東北地區(qū)黑龍江的三江平原缺碘可能因為歷史上頻繁的泛濫以及地下水的運動活躍造成的。近年在江蘇長江三角洲的河網(wǎng)地區(qū)及長江中間沖積形成的島嶼上也發(fā)現(xiàn)有地甲腫存在。估計現(xiàn)在我國居住在環(huán)境缺碘地區(qū)受到缺碘威協(xié)的達兩億人。

地克病流行于地甲腫較嚴重的病區(qū)，也即缺碘較嚴重的地區(qū)。地克病在地甲腫流行地區(qū)的患病率低的可以是零，高的可以達到10%以上（表19-1)。迄今尚未發(fā)現(xiàn)地克病而無地甲腫的地區(qū)。世界上各主要地甲腫病區(qū)，除北美的大湖區(qū)外，均有地克病的流行。喜馬拉雅山南麓為當前世界上最嚴重的病區(qū)，巴基斯坦、印度、尼泊爾、不丹流行均嚴重。不丹的部分地區(qū)地克病患病率達30%以上。

19.3　地甲腫與地克病的病因與發(fā)病機理

19.3.1　地甲腫與地克病的病因

碘是合成甲狀腺激素的主要原料。成人每人每日最適當?shù)墓��?yīng)量為150～200μg，妊娠期與哺乳期可能還需大大增加。由于環(huán)境缺碘，使機體每日攝入的碘量不能滿足合成甲狀腺激素的需要，則甲狀腺產(chǎn)生的甲狀腺激素就會不足。由于甲狀腺激素不足，反饋性地使垂體分泌TSH增加。TSH長期過多地分泌可使甲狀腺組織增生腫大，造成地甲腫。但是地甲腫的病因，也不一定完全是由于碘缺乏；當長期攝入致甲狀腺物質(zhì)，也可以造成地甲腫，甚至于攝入的碘量過多也可以造成地甲腫。

表19-1 我國一些病區(qū)的地甲腫及地克病的患病率（%)

地克病是由于親代妊娠期間與子代出生后嚴重缺碘致使胎兒與兒童生長發(fā)育落后造成的。一般來說，當每人每日平均攝入碘量低于25μg，即將出現(xiàn)地克病患者。地克病僅能由于碘缺乏造成。致甲腫物質(zhì)在缺碘地區(qū)可促進地克病的產(chǎn)生，尤其是促成粘腫型地克病的產(chǎn)生。但這必須是在缺碘的基礎(chǔ)上，因此致甲腫物質(zhì)僅是造成地克病的附加因素。攝入碘量過多可以造成胎兒甲狀腺腫大以至于嬰兒窒息死亡，但尚無造成地克病的報道。目前，碘缺乏的學(xué)說已為全世界所公認。國內(nèi)有關(guān)地方甲狀腺腫的流行病學(xué)資料，也支持碘缺乏學(xué)說，有人考慮遺傳因素在地克病發(fā)生中的作用。根據(jù)家族史調(diào)查研究，地克病不屬于單基因遺傳性疾病。如果有遺傳因素存在的話，也僅是多基因遺傳，也即是患者遺傳有對缺碘的易感性。

地甲腫與地克病與環(huán)境缺碘的關(guān)系，國內(nèi)外的資料不勝枚舉，下面簡單舉兩個我們觀察過的實例。

承德市郊區(qū)為地甲腫與地克病嚴重病區(qū)，其地甲腫、地克病患病率與飲水碘含量有密切關(guān)系（表19-2)。

貴州省過去食用含碘量高的四川井鹽，于1959年改食含碘量低的海鹽后，地甲腫與地克病患病率明顯增加。

表19-2 碘缺乏病與飲水含碘量的關(guān)系

19.3.2　地甲腫的發(fā)病機理

地甲腫是在碘攝入不足的情況下，甲狀腺組織所發(fā)生的由代償性反應(yīng)到病理性損傷的一個過程。當機體碘攝入不足時，血漿中碘化物的濃度下降，甲狀腺濾泡上皮不能濃集足夠的碘來合成甲狀腺激素。血漿中甲狀腺激素的水平因而降低。通過反饋機制，垂體TSH的分泌增加，刺激甲狀腺濾泡上皮增生。這時甲狀腺組織中可見許多增生的小濾泡，濾泡上皮增多，濾泡腔小，膠質(zhì)貯存減少，甲狀腺的體積增大，機能增強，這在本質(zhì)上是一種代償性反應(yīng)。

在生理情況下，隨著機體對甲狀腺激素需要的正常變動，甲狀腺組織也有一種自然的周期性變化，即當機體對甲狀腺激素的需要增加時，甲狀腺濾泡呈現(xiàn)增生性變化，濾泡密集，濾泡腔小，膠質(zhì)減少，上皮細胞增多，呈高柱狀。當機體對激素的需要趨于緩和時，甲狀腺濾泡則呈“復(fù)原”狀態(tài)，濾泡脹大，濾泡腔充滿膠質(zhì)，上皮細胞呈立方狀。這種增生-復(fù)原的變化隨著生理功能的變動反復(fù)交替進行。在青春期、妊娠期和哺乳期，機體對甲狀腺激素的需要增加，垂體TSH的反饋性分泌也相應(yīng)增加，甲狀腺組織的增生也更加顯著，腺體可呈輕度腫大。這些也是生理范圍內(nèi)的變動。

當環(huán)境中缺碘、機體攝入碘不足時，上述的增生-復(fù)原變化的幅度加大，時間持續(xù)延長，這樣反復(fù)進行下去，甲狀腺即可呈現(xiàn)彌漫性腫大。這樣的彌漫性腫大是具有代償作用的，通過代償，可使甲狀腺在血漿中碘離子濃度較低情況下不致因為原料不足而出現(xiàn)甲狀腺功能低下。由于碘供應(yīng)不足。甲狀腺還可以稍減T₄的分泌水平而稍增T₃的分泌水平，后者用碘雖少但生理作用強，因此地甲腫患者的甲狀腺功能得以維持正常。不出現(xiàn)功能低下的癥狀。

在嚴重而長期缺碘的情況下，甲狀腺組織的增生-復(fù)原也更為顯著，表現(xiàn)為過度增生-過度復(fù)原，過度增生的變化就比較明顯，有些區(qū)域過度復(fù)原的變化比較明顯。這樣反復(fù)進行下去則有一些過度增生或過度復(fù)原的區(qū)域逐漸擴大，并且可以彼此互相融合，因而在彌漫腫大的腺體中就可形成單個或數(shù)個早期結(jié)節(jié)。有的結(jié)節(jié)是由于增生的上皮巢或密集的小濾泡逐漸發(fā)展而成，被稱為早期增生性結(jié)節(jié)；有的結(jié)節(jié)則是由過度復(fù)原的膠質(zhì)貯留性濾泡逐漸擴展或彼此融合而成，稱為早期貯留性結(jié)節(jié)。隨著結(jié)節(jié)的增大，壓迫周圍甲狀腺組織，或貯留結(jié)節(jié)中的膠質(zhì)滲出，引起纖維組織增生和包圍，而形成較大的結(jié)節(jié)。此時即由彌漫性甲狀腺腫轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫。

隨著結(jié)節(jié)的增大，結(jié)節(jié)間纖維組織增生，血液供應(yīng)逐漸發(fā)生障礙，有的結(jié)節(jié)出現(xiàn)變性、出血、壞死等繼發(fā)性變化。變性組織液化和出血可形成囊性變或囊腫。纖維組織增生可形成瘢痕；鈣質(zhì)沉著可形成鈣化、甚至骨化。而在纖維組織中或囊腫壁又可出現(xiàn)新的增生性細胞巢和濾泡，形成新的結(jié)節(jié)。最后，整個腺體可被大小不等、新舊不同，形狀不一的結(jié)節(jié)所替代。然而，即使是甲狀腺的大部分為結(jié)節(jié)所替代，患者也很少出現(xiàn)甲狀腺功能低下的癥狀，這主要靠結(jié)節(jié)外的甲狀腺組織發(fā)揮上述代償作用，而一部分結(jié)節(jié)也參與產(chǎn)生、分泌甲狀腺激素的作用（功能性結(jié)節(jié))之故。

總之，地甲腫本質(zhì)上是機體對環(huán)境中缺碘的一種代償措施。甲狀腺組織在功能、代謝和形態(tài)上都發(fā)生比較深刻的變化。這些變在早期，即彌漫性甲狀腺階段，是具有代償意義的，其病變是可逆的，經(jīng)過適當?shù)墓┑獯胧�，完全可以恢�?fù)正常。但繼續(xù)發(fā)展下去，反復(fù)的過度增生和過度復(fù)原形成了結(jié)節(jié)，轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫，其病變就發(fā)展為不可逆性。

19.3.3　地克病的發(fā)病機理

（1)胚胎時期甲狀腺素缺乏造成的障礙 妊娠期間，由于環(huán)境缺碘，孕婦血漿中無機碘離子濃度降低。盡管孕婦甲狀腺處于代償性吸碘率增高狀態(tài)，但其甲狀腺中產(chǎn)生的T4與T3相對仍較少。血液中的T4 與T3絕大部分是與甲狀腺素結(jié)合球蛋白等蛋白質(zhì)結(jié)合存在，僅有極少量為游離T4與T3，而結(jié)合的T4 與T3是不能通過胎盤屏障的。孕婦由于雌激素增加，血液中甲狀腺結(jié)合球蛋白增加，因而游離T4與T3更加減少，以致通過胎盤的T4 與T3遠遠不能滿足胎兒的需要。胎兒所需要的甲狀腺素必須由胎兒自己的甲狀腺來生成。胎兒合成甲狀腺素所需的碘仍須來自母體，而母體由于缺碘，甲狀腺吸碘率已明顯增加，在和母體攝取碘的競爭中，胎兒明顯處于劣勢，由于碘不足，胎兒的甲狀腺素不足，胎兒的生長發(fā)育出現(xiàn)一系列障礙。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)，尤其是腦主要在胚胎時期分化發(fā)育，當甲狀腺激素不足時，腦的分化發(fā)育首先出現(xiàn)障礙。人腦在胚胎10～18周是一個發(fā)育旺盛的時期，此時主要是神經(jīng)母細胞進行增殖、分化與遷移。另一個是在出生前后，這個時期是神經(jīng)細胞元的樹突分支、突觸形成，髓鞘形成與神經(jīng)膠質(zhì)細胞的發(fā)育。在這兩個時期缺少甲狀腺素，腦發(fā)育即會出現(xiàn)嚴重障礙，因此有人稱這兩個時期是腦組織的發(fā)育臨界期或易傷期。腦發(fā)育障礙時，大腦重量減輕，皮層變薄，神經(jīng)細胞體積縮小，排列紊亂或移位；小腦外顆粒層延遲消失，蒲氏細胞變小，樹狀突分支少而短，髓鞘稀疏，突觸發(fā)育不良。據(jù)推測在兩個分化發(fā)育的時期中，尤其是早期的分化發(fā)育障礙更是不可逆的。由于皮層運動區(qū)的發(fā)育障礙，患者出現(xiàn)緊張性癱瘓，由于顳葉的發(fā)育障礙，患者出現(xiàn)聽力障礙，由于額葉、頂葉等發(fā)育障礙，患者的智力低下。胎兒的甲狀腺在12周時開始有集碘能力，而內(nèi)耳柯替氏器的發(fā)育始于胚胎第10周，比胎兒自己可能有甲狀腺功能還早。由于母體的甲狀腺激素大部分與蛋白質(zhì)結(jié)合，進入胎盤的可能性很小，因此有人認為胎兒第12周以前，腦發(fā)育所需的甲狀腺素可能是無須在甲狀腺中合成的更簡單的碘化有機物甚至原子碘，這種假說尚需進一步的實驗證實。

（2)兒童青少年時m.52667788.cn/Article/期甲狀腺缺乏所造成的障礙 出生以后，尤其在斷乳以后，可以從環(huán)境中直接取得碘，因此兒童期甲狀腺素缺乏情況較好轉(zhuǎn)，地克病患者體格發(fā)育障礙可以很輕。但是如果環(huán)境缺碘繼續(xù)嚴重，仍然不足以供應(yīng)兒童自己合成甲狀腺激素的最低需要，即會由于兒童生后甲狀腺素不足而出現(xiàn)生長發(fā)育落后。這種落后不僅使體格矮小，骨骼與面容的發(fā)育落后，青春期后還有性發(fā)育落后。這種情況如伴發(fā)有兒童的甲狀腺萎縮或食物中有致甲狀腺物質(zhì)存在，能進一步抑制兒童的甲狀腺功能，則分泌的甲狀腺素數(shù)量可進一步減少，以致于出現(xiàn)嚴重的生長發(fā)育障礙，如特異的近似于胎兒的面容，骨骼發(fā)育落后，骨骺線閉合延遲，骨骺化骨核延緩出現(xiàn)，骨齡落后。軟骨發(fā)育不好，耳殼、鼻尖軟骨柔軟。骨骼肌松軟無力，不能勝任一般體力勞動，有腹股溝疝、臍疝、甚至腹壁疝。皮膚粗糙，毛發(fā)稀少，指甲薄脆，甚至有貧血。至青春期的第二性征發(fā)育落后。以上這種情況都可能是由于甲狀腺激素缺乏使這種組織的蛋白質(zhì)合成均受到障礙。各種組織細胞中蛋白質(zhì)的結(jié)構(gòu)的遺傳基因轉(zhuǎn)化為mRNA的鏈，初步復(fù)制出來的mRNA還需在細胞核中修整，然后輸送到核糖核蛋白體去，在核糖核蛋白體上mRNA的密碼被翻譯出來，并合成蛋白質(zhì)。在細胞核中DNA轉(zhuǎn)錄為mRNA及其修整過程都需甲狀腺激素等來調(diào)節(jié)，當甲狀腺激素不足時，此轉(zhuǎn)錄與修整過程不正常，因而合成的蛋白質(zhì)也可能不正常。尤其是在發(fā)育過程，遺傳密碼需要重新選擇與重新修整，這些轉(zhuǎn)錄與修整不正常，機體的發(fā)育落后。青春期后患者的性器官與第二性征不發(fā)育，即其實例。

（3)現(xiàn)癥甲狀腺素缺乏造成的障礙 在成長以后，如缺碘十分嚴重以致甲狀腺嚴重缺乏，還可出現(xiàn)現(xiàn)癥甲狀腺功能低下情況�；颊哂姓骋盒�水腫、體溫稍低，畏寒、精神萎靡、嗜睡、少動、便秘、心跳緩慢、血壓低、血漿T₄低、T₃亦可能低，但TSH增高，蝶鞍常擴大。這種現(xiàn)癥甲狀腺功能低下情況，除嚴重缺碘外，多由于附加有甲狀腺萎縮或致甲腫因子的抑制而造成的。

由于缺碘與缺少甲狀腺素的時期不同，不同類型的地克病，其損傷的特點也不同。神經(jīng)型的地克病主要是由于胚胎時期甲狀腺激素缺乏而出生后較輕。因此以腦損傷為主，仍有不同程度的生長發(fā)育落后，但很少有現(xiàn)癥甲低，有不同程度的生長發(fā)育落后，但神經(jīng)癥狀很輕，其性質(zhì)也不太一致�；旌闲徒橛趦烧咧�間，大腦損傷、生長發(fā)育落后，現(xiàn)癥甲低三者均有。

19.4　地甲腫與地克病的臨床與診斷

19.4.1　地甲腫的臨床表現(xiàn)

正常甲狀腺是“H”形，分左右兩側(cè)葉，附著有喉及氣管起始部的兩側(cè)，于皮膚外較難觸到或看到。當甲狀腺腫大時，于頸前可以觸到或看到，其臨床診斷分度標準如下：

正常：甲狀腺看不見，摸不著。

生理增大：頭部保持正常位置時，甲狀腺容易摸到，至相當于人拇指末節(jié)，特點是“摸得著”。

Ⅰ頭部保持正常位置時，甲狀腺容易看到。由超過本人拇指末節(jié)到相當于1/3個拳頭，特點是“看得見”。

甲狀腺不超過本人拇指末節(jié)，但摸到結(jié)節(jié)時也算1度。

Ⅱ度：由于甲狀腺腫大，脖根明顯變粗，大于本人1/3個拳頭到相當于2/3個拳頭，特點是“脖根粗”。

Ⅲ度：頸部失去正常形狀，甲狀腺大于本人2/3個拳頭到相當于一個拳頭，特點是“頸變形”。

Ⅳ度：甲狀腺大于本人一個拳頭，多帶有結(jié)節(jié)。

根據(jù)甲狀腺腫中是否有結(jié)節(jié)，臨床上又分為三型標準如下：

彌漫型：甲狀腺均勻增大，摸不到結(jié)節(jié)。

結(jié)節(jié)型：在甲狀腺上摸到一個或幾個結(jié)節(jié)。

混合型：在彌漫腫大的甲狀腺上，摸到一個或幾個結(jié)節(jié)。

在地方甲狀腺腫流行區(qū)，通常彌漫型最多見，兒童、青少年尤其如此。但在在某些嚴重的地方甲狀腺腫病區(qū)結(jié)節(jié)型并不少見，在進行有效的防治措施之后，結(jié)節(jié)性甲狀腺也可以相對地增多。

地甲腫除十分巨大可壓迫氣管有呼吸困難時，很少有其他臨床癥狀。但是化驗檢查可看到尿碘偏低，甲狀腺吸¹³¹碘率明顯增高，呈“碘饑餓”曲線，血漿中TSH可有不同程度增高，血漿中T₄T₃濃度多屬于正常，但嚴重患者T₄低于正常，T₃稍高�；颊卟⒉怀霈F(xiàn)臨床癥狀。在貴州省麻江縣嚴重缺碘地區(qū)沒有甲狀腺腫的“正常”居民中，也有不少人血清T₄降低，TSH升高，而且吸碘率呈現(xiàn)“碘饑餓”狀態(tài)。這一部分“正�！本用駥嶋H上仍是碘缺乏病的患者。有的學(xué)者觀察到地甲腫的兒童與青少年的生長發(fā)育可能稍受限制。體力、智力可能稍差。因此不應(yīng)當把地甲腫看成是甲狀腺局部的損害，而實際上是一種全身性的碘缺乏障礙。

19.4.2　地克病的臨床表現(xiàn)

（1)智力低下精神發(fā)育不全 主要表現(xiàn)為不同程度的智力低下，可輕可重，系本病必備的條件。嚴重智力低下患者，大小便不能自理，甚至不能進食，達到白癡的水平。有的患者雖可照顧自己吃飯、穿衣、大小便，但神經(jīng)運動障礙明顯，不能做復(fù)雜的勞動，不識數(shù)，不有適應(yīng)社會生活。輕者能做簡單的運算，參加較簡單的的農(nóng)業(yè)生產(chǎn)勞動及家務(wù)勞動，且勞動效率較差。神經(jīng)型患者在行為上與環(huán)境存在顯著的不協(xié)調(diào)，表情上常為傻相，傻笑，缺乏情感內(nèi)容。粘腫型患者智力低下相地較輕，對環(huán)境反應(yīng)比較正常，思維過程緩慢遲鈍，表情貧乏和淡漠，不怪異。

（2)聾啞 地克病患者聾啞患病率，遠遠超過非甲狀腺腫流行區(qū)廣大居民中的聾啞患病率。承德市近郊80例地克病患者中，95%有聽力障礙，全聾占26.2%，半聾點68.8%。80例中，97.5%有言語障礙,其中全啞占46.3%,半語子、即不同程度的言語障礙占53.7%。

粘腫型患耳聾較輕，在甲狀腺素治療后常有明顯好轉(zhuǎn)，這可能與蝸牛殼中粘液性水腫較輕有關(guān)。粘腫型患者語言應(yīng)答緩慢，但邏輯性較好。神經(jīng)型患者前者功能常是不好的，但粘腫型患者多正常。

（3)運動神經(jīng)障礙 運動神經(jīng)障礙主要是強直性癱瘓，肌張力增強，腱反射亢進，病理反射出現(xiàn)，常以下肢表現(xiàn)為突出，在顱神經(jīng)方面有斜視，咀嚼運動也有障礙。承德郊區(qū)80例患者有運動障礙者占76.2%，由于癱瘓的肌肉張力不平衡常造成畸形，如髁關(guān)節(jié)下垂，兩腿成剪刀樣交叉，以及其他多種畸形。個別患者并有癲癇。粘腫型患者多無強直性癱瘓，如有也僅為腱反射亢進。但嚴重粘腫型患型患者股骨頭可碎裂，因此患者也有下肢運動障礙，其性質(zhì)與上運動神經(jīng)核性癱瘓有明顯區(qū)別。

（4)性發(fā)育落后 神經(jīng)型患者僅少數(shù)有性發(fā)育落后，其表現(xiàn)常為外生殖器與其他第二性征發(fā)育遲緩，婦女性月經(jīng)有時二十歲以后才初潮，月經(jīng)也常不規(guī)則，量少，但以后仍能成熟，除重征癥外多可以結(jié)婚并生育，子女出生在補碘以后可以完全正常。但粘膜型患者絕大多數(shù)性發(fā)育明顯落后，男性睪丸小，并常隱睪。外生殖器在25歲以后仍為兒童型。第二性征差，常無胡須，無陰毛腋毛，男性體型特征也不明顯，多終身不能結(jié)婚或生育。女性外生殖器在25歲以后也可仍為兒童型，常原發(fā)閉經(jīng)，即使有月經(jīng)也極不規(guī)則，數(shù)量極少，乳房發(fā)育差，第二性征也不明顯，無陰毛腋毛，一般均不能結(jié)婚或生育。

（5)體格矮小與軟組織發(fā)育落后 神經(jīng)型患者體格發(fā)育可遲緩，但是最終可正常或接近正常的，但是粘腫型患者體格發(fā)育多明顯落后，多數(shù)成年后也在1.2～1.4m之間。粘腫型的體型為四肢、頸、手指與足趾均短。

骨X 線檢查可以看到：①成骨中心即化骨核出現(xiàn)遲緩，且發(fā)育較�。虎诠趋垦舆t閉合；③骨質(zhì)疏松；④股骨頭變大變偏，股骨頸變短甚至消失，股骨外旋，髖內(nèi)翻，骨髖臼模糊變扁；⑤股骨大小粗隆增大；⑥可出現(xiàn)碎裂的化骨核；⑦有的骨骺與骨干閉合處，出現(xiàn)數(shù)條密度較大的條紋，稱為生長障礙線。總之。骨齡落后，以成骨中心（即化骨核)及骨骺不能按時出現(xiàn)最為突出。骨X線的變化在粘腫型嚴重，神經(jīng)型較輕。

從面容上地克病患者呈現(xiàn)大、面方、額短、眼瞼腫、瞼裂呈水平狀、眼距寬、鼻梁塌、鼻翼肥厚、鼻孔向前、唇厚、舌方、張口伸舌與耳大等。這種情況在粘腫型更明顯、更典型。

粘腫型在其他軟組織的發(fā)育上也有特點。耳殼特別軟，嚴重的像是兩層皮膚，中間缺乏軟骨。鼻尖也軟，可扭動，似乎不存在軟骨似的。指甲薄而軟。全身肌肉都不夠發(fā)達，腹壁肌肉也如此。

（6)現(xiàn)癥甲狀腺功能低下 神經(jīng)型患者極少有粘液性水腫，在承德郊區(qū)觀察的80例患者中，有典型粘液性水腫的僅2例；而在新疆和田地區(qū)看到的粘腫型患者全部有粘液性水腫，甚至我們分類為神經(jīng)型患者的也有輕度粘液性水腫。粘腫型患者的粘液性水腫主要分布在腹部、腰部、頸部、面部、臀部與四肢。腹部的水腫組織常呈塊狀，彈性很差，更無指凹性與皮膚及肌肉組織連接得不很緊。有粘液性水腫的患者皮膚粗糙，表皮干燥、出汗少。頭部頭發(fā)也稀疏干燥。嚴重的患者體溫低，腋下溫度常在36°C以下，手足皮膚溫度更低，患者畏寒，冬季不愿出屋，總在灶邊休息�；颊呔�神萎靡、遲鈍、嗜睡、動作少、肌肉無力、腱反射時間延長。這種延長一般認為不是由于神經(jīng)反射反應(yīng)時間的延長，而是由于腿部肌肉收縮后恢復(fù)過程的延長�；颊吣c蠕動減弱，腸鳴音減少，出現(xiàn)便秘現(xiàn)象，2～3日大便一次，糞便常硬結(jié)呈球形。患者脈搏可以緩慢，但常因檢查時緊張而不明顯，血壓稍低，嚴重者心臟向兩側(cè)擴大。心電圖T波低平，QRS波電壓低�；�驗檢查的血液膽固醇增加不明顯，這可能與飲食有關(guān)�？崭寡�糖可稍低。神經(jīng)型患者血漿中PBI與血清T4僅在正常偏低水平，T3有時有代償性增高。但粘腫型患者PBI與T₄值均明顯降低，T₃也低。神經(jīng)型患者血漿TSH僅一般的增高，但粘腫型患者血漿TSH明顯增高，最高可達200μU·ml^-1以上，而且蝶鞍常擴大。

（7)甲狀腺腫 承德郊區(qū)的神經(jīng)型患者甲狀腺腫患病率為36.3%，甲狀腺第24h吸碘率明顯增高，達67.7%，但粘腫型克汀病的甲腫患病率明顯較低，個別患者僅觸到小的硬結(jié)，可能是萎縮的甲狀腺。內(nèi)蒙涼城的粘腫型患者甲狀腺第24h吸¹³¹碘率多在20～25%間，甲狀腺掃描多數(shù)較正常為小，但形狀一般無大變化。

根據(jù)對這兩型地克病的臨床觀察所見，可列表對比如下（表19-3)。

19.4.3　地克病的診斷

此病在嬰幼兒時間頗難診斷，因為各種癥狀不明顯，做各項檢查也比較困難，容易漏診。當年齡較大，又系臨床表現(xiàn)典型患者，診斷并無困難。

診斷標準包括必備條件與輔助條件。

（1)必備條件

①出生、居住于低碘地方性甲狀腺腫病區(qū)。

②在精神發(fā)育不全，主要表現(xiàn)為不同程度的智力障礙。

（2)輔助條件

①神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：A，不同程度的身體發(fā)育障礙；B，不同程度的語言障礙；C，不同程度的運動神經(jīng)障礙。

②甲狀腺功能低下癥狀：A，不同程度的身體發(fā)育障礙；B不同程度的克汀病形象；C，不同程度的甲低表現(xiàn)。

有上述的必備條件，再具有輔助條件中神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或甲狀腺功能低下癥狀任何一項或一項以上，而又可排除分娩損傷、腦炎、腦膜炎及藥物中毒等病史者，即可診斷為地克病。

19.4.4　類克汀病

De Quarrain與Wegelin首先用類克汀病來描述病區(qū)中的亞臨床患者。80年代Lagasse等人明確地使用了這個術(shù)語，并做了如下的規(guī)定：①可疑甲低；②可疑智力低下；③二者均有。凡具有以上一項者，則可診斷為類克汀病。以后，國內(nèi)外許多學(xué)者都注意到類克汀病存在的事實和它的嚴重性。鑒于有關(guān)類克汀病的研究資料還不夠充足的情況下，目前還不宜于給類克汀病規(guī)定一個明確的定義，但它的基本含義是指存在于碘缺乏地區(qū)的一批亞臨床病人。這些患者不能構(gòu)成克汀病的診斷，而混入“正常”人群中，實際上并不正常，其臨床表現(xiàn)都屬于“非克汀病的克汀病樣損傷”（non-cretinousdefects)�，F(xiàn)分述如下：

（1)輕度的智力障礙Dodge等人用不同（2)的智力測驗方法，（3)檢查學(xué)齡和學(xué)齡以下的病區(qū)“正�！眱和�，（4)結(jié)果發(fā)現(xiàn)他們的智商（IQ)普遍比對照組低。王棟等人在山西和承德，（5)用中國比內(nèi)測驗檢查病區(qū)的“正�！睂W(xué)齡兒童，（6)發(fā)現(xiàn)病區(qū)IQ為78.12,而（7)非病區(qū)為85.15(<0.01)。類克汀病的智商通常低于69，（8)多在69～60，（9)少數(shù)低于60。具體表現(xiàn)為計算能力差，（10)尤其抽象運算能力更差，（11)有的離開具體事物難于運算；記憶能力，（12)特別是長期記憶力差；抽象思維、集中力和認識能力普遍低于正常兒童，（13)有時還伴有一定的情感障礙。粘腫型患者一般智力較好，（14)但粘腫型克汀病流行區(qū)的類克汀病患者智力障礙也是重要表現(xiàn)。

（2)亞臨床體格發(fā)育落后癥候群：主要是身高和體重低于正常兒童，某些生理檢查指標如握力、肺活量和血壓等也偏低，少數(shù)人還有輕度骨骺發(fā)育落后，性發(fā)育落后一般不明顯。在粘腫型克汀病流行區(qū)，這種綜合征表現(xiàn)的更為突出，體格矮小亦明顯。

表19-3 兩種類型地克病的臨床表現(xiàn)的比較

（3)輕微的神經(jīng)系統(tǒng)損傷 多表現(xiàn)為輕度的聽力和前庭功能障礙，有的人還有言語不清。病區(qū)的教師也反映，這些孩子平衡能力差，易摔倒，坐在后排后聽不清老師的講課。但可以檢出的聽力和前庭功能障礙，在類克汀病中還是少數(shù)，他（她)們突出的癥狀是坐、站、走、說話等發(fā)育的障礙。

Connolly在巴布亞新幾內(nèi)亞注意到運動能力(motor performance)的不正常，而后Djokomoeljanto等人用不同的檢查方法也證實了類克汀病人存在精神運動發(fā)育(psychomotordevelopment)的障礙。例如，Thilly檢查小兒能否在支持下站立，能否抬起一雙腳發(fā)現(xiàn)相當一部分嬰兒不能作到。王棟等從也曾選用了一些經(jīng)典的心理學(xué)檢查方法，如：敲擊、動作穩(wěn)定、動作疲勞、選擇反應(yīng)時等檢查學(xué)齡兒童，結(jié)果所謂正常兒童卻表現(xiàn)不正常。

由于類克汀病人的神經(jīng)損傷較輕，用一般神經(jīng)檢查方法不易檢出，但采用精神運動發(fā)育的特殊檢查方法，卻可顯示相當一部分類克汀病人。

一般認為，病區(qū)的類克汀病人要比克汀病人多很多倍，承行郊區(qū)喇嘛寺克汀病患病率為1.75%,但據(jù)王棟/陳祖培等在該村調(diào)查,智力低下者占同年齡組的16.4%。其危害性顯然大于現(xiàn)癥的克汀病人，由于它主要影響兒童的智能發(fā)育，直接關(guān)系到我國的人口素質(zhì)問題，近年來已引起人們的高度重視，隨著地甲腫和地克病的基本控制和消滅，類克汀病的防治問題已愈來愈突出了。

食鹽加碘無疑是防治類克汀病的重要方法，尤其對病區(qū)中的妊娠婦女應(yīng)予以特別重視，因為懷孕期間母親需要更多的碘以滿足本身和胎兒發(fā)育的需要。在食鹽加碘落實不徹底的病區(qū)，如有不加碘食鹽的沖擊情況，糾正孕婦的碘缺乏實際上很不徹底。因此，育齡婦女注射碘油的方法應(yīng)當提倡（碘油注射一次可使人體碘供應(yīng)維持3年左右)，這可以有效地預(yù)防類克汀病的發(fā)生。

19.5　地甲腫與地克病的防治

第一次用碘鹽預(yù)防地方甲狀腺腫的試驗是在法國進行的：對患甲狀腺腫的家庭供應(yīng)加有碘化鉀：鹽=1:10000～1:50000的碘鹽。

1917年，美國學(xué)者Marine等，對50　00　名11　～8歲的女性青少年進行了成功的預(yù)防地甲腫的試驗：于一年內(nèi)在春、秋兩個季度，在每一季度的10天中，每天供給每個受試者20　0mgNaI，亦即每年共服4gNaI。試驗結(jié)果表明，接受NaI的，甲腫發(fā)病率是0.2%，對照組是27　.65　，原來有甲腫的人，接受NaI組有60　.4%縮小，對照組只有13　.8%縮小。觀察到11　例碘性甲狀腺毒癥患者，但停藥幾天后癥狀完全消失，這個試驗為碘預(yù)防地甲腫工作奠定了基礎(chǔ)。此后，在美國、瑞士、希臘、芬蘭、蘇聯(lián)、羅馬尼亞、南斯拉夫及南美和亞洲的某些國家，便開始推選碘鹽預(yù)防地甲腫的工作。

我國在解放前，對于預(yù)防地甲腫，只不過作了一些試驗性工作，受益人數(shù)微不足道。真正有計劃、有領(lǐng)導(dǎo)的大規(guī)模預(yù)防工作是從中華人民共和國成立后才開始的。

解放以后，黨和政府十分重視農(nóng)村地方病的防治工作。在1956年制定的《全國農(nóng)業(yè)發(fā)展綱要》中，明確提出要積極防治地甲腫。為加強地方病工作，中共中央于1960年成立了地方病防治領(lǐng)導(dǎo)小組；1973年又將地甲腫列為五種重點防治的地方性疾病之一。我國各地的地甲腫與地克病的防治工作取得了巨大的成績，許多嚴重的流行區(qū)，地甲腫發(fā)病率大大降低，也不再有新的地克病患者出現(xiàn)。1980年提出五年內(nèi)在北方十六省市區(qū)（新疆南部除外)基本控制地甲腫與地克病，于1990年在全國要控制這兩種病。但是，防治工作發(fā)展得還不夠平衡，有的地區(qū)食鹽加碘落實得不夠嚴格，因此個別地區(qū)地甲腫發(fā)病率又在回升，甚至有新地的地克病患者出現(xiàn)。1978年河南省輝縣地方甲狀腺腫及克汀病第一次學(xué)術(shù)交流及科研協(xié)作會議上。經(jīng)過討論制定了我國的病區(qū)劃分標準。根據(jù)這個標準，以公社為單位居民中甲腫發(fā)病率大于3%；或7～14歲的中小學(xué)生的甲狀腺腫大率大于2%的重病區(qū)（表19-4)。這個標準并規(guī)定在健康人群中隨機抽樣的尿碘平均值低于50μg·g^-1肌酐，可作為確定地方病的參考指標。

據(jù)劃分標準確定為病區(qū)的，必須進行補碘、防治。補碘以后地甲腫發(fā)病率原為>20%的重病區(qū)降到輕病區(qū)<8%，降到<3%即為控制。這個標準僅提到地甲腫發(fā)病率而未提及地克病。因為地克病的問題，實際上是地甲腫問題的繼續(xù)，在地甲腫的流行得到控制后，也就不會再有新的地克病患者出現(xiàn)。但近年的實踐觀察到有的病區(qū)在碘鹽預(yù)防以后，地甲腫發(fā)病率已降低到此標準以下，而地克病尤其是類克汀病仍時有出現(xiàn)。其原因可能是食鹽加碘不經(jīng)�；虿痪鶆�，在胚胎的關(guān)鍵時期，有可能只需短短幾十天缺碘即可造成地克病或類克汀病。

表19-4 地甲腫病區(qū)劃分標準

食鹽加碘的濃度各國不一，根據(jù)人體需要可按1/50000的濃度計，每人每日可攝入300μg碘左右，應(yīng)當能夠滿足需要。根據(jù)我國加碘食鹽儲存、運輸方式與烹調(diào)習(xí)慣，可能以1/20000的濃度更加安全。食鹽加碘量也不宜過高，長期每日攝入800μg以上的碘可以造成高碘性甲狀腺腫，它對人生理方面的影響還不夠明確，至少在新生兒可造成窒息。

碘化油是繼碘鹽之后又一個很有效的防治地甲腫的措施。國外用的碘化油幾乎都是櫻粟油與碘合成。國內(nèi)的醫(yī)用碘化油多為核桃油與碘合成。1977年河南省方城縣用豆油與碘合成碘化油。

碘化油所以能長期防治地甲腫，是由于一次大劑量注射后可在體內(nèi)形成碘庫，以后可以緩慢地、長期地釋放出來，持續(xù)供應(yīng)甲狀腺合成甲狀腺激素所需要的碘，從而收到了防治甲狀腺腫的效用。

注射碘化油后，甲狀腺吸131 碘率偏高的現(xiàn)象迅速得到糾正。根據(jù)在秘魯?shù)挠^察，注射碘化油前，24h甲狀腺吸131碘率為70±19%，注射18個月后為31±20%，3年后為44±18%。在扎伊爾的觀察結(jié)果是，一次大劑量碘化油注射，可抑制甲狀腺，吸131碘率的時間為5年。但國內(nèi)有的報告指出注射碘化油（豆油制)后抑制甲狀腺吸131碘率的時間只為2年。

Watanabe等通過在阿根廷進行的試驗，提出用口服碘化油代替肌肉注射以預(yù)防地甲腫與地克病，碘化油口服后，部分可在脂庫中儲存，可在1～1.5年時間內(nèi)，維持尿碘于合理水平。

必須明確，環(huán)境缺碘是長期存在的，因此食鹽加碘工作也必須長期堅持；否則，只要補碘工作一放松，地甲腫與地克病就會重新流行。

巨大的結(jié)節(jié)性地甲腫可進行手術(shù)切除。

地克病的預(yù)防與地甲腫是一樣的，僅有的一個區(qū)別可能是地克病要求食鹽加碘的情況更穩(wěn)定。由這一點看來碘化油可能比碘鹽在預(yù)防地克病方面更有優(yōu)越之處。近年黑龍江省與河北省在推選育齡婦女妊娠前加注碘化油預(yù)防地克病的方法，值得重視。

粘腫型地克病用甲狀腺素治療可收到比較滿意的效果，現(xiàn)癥甲低的癥狀完全可以控制。對體格矮小，骨齡落后，性發(fā)育落后等也可有明顯的療效。但對大腦發(fā)育落后癥狀的治療效果是較差的。神經(jīng)型地克病主要是大腦發(fā)育落后癥狀，因此甲狀腺激素治療效果也是較差的，但是配合教育與訓(xùn)練仍然可以取得一些療效。Bautista注意到在缺碘地區(qū)伴有地甲腫的兒童，于補碘以后，智力均可有一定的改善。Hetzel認為，由于補碘后提高了血漿T₄的水平，從而使腦和垂體的T₃含量增加，故腦功能得到改善。

19.6　結(jié)語

在碘缺地區(qū)，人們最容易出現(xiàn)的病變是地甲腫，當嚴重缺碘（低于 20μg·d^-1)時可出現(xiàn)地方性克汀病。因此，人們對于碘缺乏所造成的影響的認識是從先認識地甲腫以后又認識地克病開始的。但是，在碘缺乏地區(qū)還有相當數(shù)量的克汀病人，還有較多的早產(chǎn)、死產(chǎn)和先天畸形。此外，有的人盡管沒有甲腫，但垂體-甲狀腺功能已發(fā)生改變……，這些很難用“甲狀腺腫”來解釋，也不能列入地甲腫和地克病的診斷中，實際上這都是不同程度的碘缺乏對人類所造成的損害，而地甲腫和地克病不過是其中最嚴重和最明顯的表現(xiàn)形式罷了。

碘缺乏癥的基本含義是指碘缺乏對機體的危害，這種危害就象其它營養(yǎng)缺乏癥一樣，有輕、中、重和亞臨床改變，它是由一系列不同程度、不同性質(zhì)的障礙組成。碘缺乏所造成損害的大小、取決于碘缺乏的程度和碘缺乏所持續(xù)的時間；碘缺乏出現(xiàn)于機體發(fā)育的不同階段時，則以不同的疾病形式或病理生理的改變表現(xiàn)出來。因此，碘缺乏對機體的危害既具有連續(xù)性又有階段性，以上二種情況交織在一起，導(dǎo)致了我們在病區(qū)所看到的紛繁不一的種種病理變化和生理性代償，它就象一個“光譜”一樣，呈現(xiàn)在我們面前。

由于缺碘在親代或子代不同，障礙的性質(zhì)也不同，根據(jù)程度和性質(zhì)的不同，可將碘缺乏所造成的障礙寫于二個譜帶上。親代的甲腫在子代上也可以存在，也可以不存在，因此就不在子代的譜帶上標出（圖19-1)。

這兩個“光譜”帶上的障礙不僅概括了碘缺乏病，也概括了碘過多病。但碘過多病的危害不大，患者有限，其意義與碘缺乏病不可同日而語，不應(yīng)強調(diào)，以免帶來錯覺。

19.7　碘過多病

高碘同樣會危害人體健康，而且可以產(chǎn)生疾病，但常被人們忽視，現(xiàn)將高碘對機體的影響和產(chǎn)生的疾病簡要敘述如下：

10.7.1　高碘甲狀腺腫或稱碘致甲狀腺腫

由于機體攝入遠遠超過生理需要量的碘而造成的甲狀腺腫。根據(jù)流行病學(xué)特點可分為散發(fā)性（或非地方性)和地方性兩種類型。

（1)散發(fā)性高碘甲狀腺腫

19　40　年P(guān)armalee首先報告1例因母親在妊娠時服用大量碘劑，所生嬰兒有先天性甲狀腺腫；19　85　年Beil報告1例支氣管哮喘患者用碘化鈉治療后出現(xiàn)甲狀腺腫大并發(fā)粘液性水腫。Braverman等估計，甲狀腺功能正常人，長期接受藥理劑量的碘化物，約有3～4%的人發(fā)展成有或無甲低的甲狀腺腫。19　63　年等報告，29　名長期接受碘劑的胸部疾患病人中有19　人發(fā)生甲狀腺腫。19　69　年Wolff等分析了15　4名碘致甲狀腺病例。Galina曾報告2例，由于母親懷孕時接受碘制劑，以致新生兒甲狀腺腫大，壓迫氣管造成死亡。19　81　年王福有報告6例高碘甲狀腺腫�？傊�，自新生兒到70　多歲老年均可發(fā)生，但半數(shù)以上系20　歲以下患者，每日進入碘量自5～50　0mg不等；用碘劑后至出現(xiàn)癥狀時間，短者數(shù)周，長者達30　年。

（2)地方性高碘甲狀腺腫

19　64　年真下啟明與鈴木邦治報道了日本北海道沿海居民食用大量海藻，每日攝碘10　～50　mg，當時該地區(qū)學(xué)齡兒童中甲腫發(fā)病率為6.6～9.0%；但處在北海道內(nèi)地的學(xué)齡兒童，其甲腫發(fā)病率僅為1.3%。

19　78　年我國河北省黃驊縣沿海居民中也發(fā)現(xiàn)了高碘甲腫，居民患病率為7.3 %,腫大率(包括生理性腫大)為28　.3%,以后證實系由于居民飲用含碘高的深井水所致（深井水含碘量為66　1.2μg·L^-1，對照水則為27　.2μg·L^-1，此外，山東省日照縣、慶云縣沿海地區(qū)也繼續(xù)發(fā)現(xiàn)高碘甲腫。日照縣高碘甲腫病因系居民食用海帶鹽及海帶鹵水腌制的咸菜所致（海帶鹽堿菜含碘量為22　6.5～13　82　mg·kg^-1咸菜，而普通鹽咸菜內(nèi)含碘僅0.54　mg·kg^-1咸菜)。更有意義的是：一些地區(qū)飲用淺水井時，其甲腫發(fā)病率為1.4～1.6%，以后由于考慮到飲用深井水“更合乎衛(wèi)生要求”，在改為深井水3年后，發(fā)病率升為7.9%；8年以升為11　.4%；13　年后達18　.5%，反之，在改用淺水井6個月后復(fù)查，發(fā)病率即降到4.1%。以上情況表明，甲腫發(fā)病率的高低，顯然與飲用水來源有關(guān)。此外，廣西省北部灣沿系居民的高碘甲腫，據(jù)了解系食用含碘很高的海橄欖嫩葉及果實所致。以上高碘地甲腫病區(qū)均在沿海，更有意義的是深居腹地的新疆奎烏蘇山前的傾斜平原和位于內(nèi)陸地區(qū)的山西省孝義縣與河北省新城縣也都發(fā)現(xiàn)高碘甲狀腺腫，孝義縣飲水中平均含碘量高達53　3.8μg·L^-1，有人稱之為陸性高碘地甲腫，這多系由于古代洪水沖刷，含碘豐富的水沉積于低洼地區(qū)，未能流至海洋所致；因而出現(xiàn)了高碘地區(qū)與低碘地區(qū)，犬牙交錯的現(xiàn)象，在防治時，應(yīng)十分注意鑒別，因為高碘地區(qū)，越補碘情況越壞。

19.7.2　碘致甲亢

19　21　年Coindet首先描述一部分患甲狀腺腫的病人，系在應(yīng)用碘劑治療后出現(xiàn)，且伴有甲亢癥狀。19　10　年Kacher稱之為碘致甲亢。19　20　、19　26　、19　27　及19　37　年在美國部分地甲腫病區(qū)應(yīng)用碘鹽后，也發(fā)生類似現(xiàn)象。我國缺碘病區(qū)應(yīng)用碘劑后也有碘致甲亢的報道；而且在高碘地甲腫病區(qū)甲亢的患病率有明顯的增高。此外，在臨床上應(yīng)用碘劑診斷或治療某些疾病的過程中也有誘發(fā)甲亢的報道，迄今廣場已有40　0余例。

19.7.3　甲狀腺功能低下

19　48　年Wolff與Chaikoff首先指出，當血中碘有明顯增高時，對所有的碘反應(yīng)都有抑制作用。其作用主要是抑制甲狀腺激素自甲狀腺內(nèi)釋放至血液及周圍組織，故可以應(yīng)用碘劑來暫時控制甲亢，這已為大家所熟知。19　71　年Jubiz等報道慢性肺梗塞患者，當接受1～2g碘化鉀治療后�？捎�1～8年內(nèi)發(fā)展為甲低。19　81　年日本石突吉特等報告食用海藻引起的碘性粘液性水腫4例，其攝入量為27　～12　9mg·d^-1，進食7個月致3.5年即可患病，停止食用后3周至3個月即可消失。

19.7.4　橋本甲狀腺炎

19　12　年日本橋本最早報告此病。目前認為此病系自家免疫抗體所引起的疾病。美國和加拿大，由于碘的攝入逐漸增加，橋本甲狀腺炎發(fā)病率由19　30　～19　44　年的6.5/10　⁵ ，上升到19　65　～19　67　年的69　/10　⁵ 。但高碘是否能引起該病，仍缺乏足夠證據(jù)；但多數(shù)人認為亞臨床橋本甲狀腺炎，高碘可促使其成為明顯臨床型。缺碘病區(qū)，碘鹽病區(qū)，碘鹽防治后，有可能使臨床橋本甲狀腺炎發(fā)病率增高。

19.7.5　甲狀腺癌

高碘可引起甲狀腺癌，近幾年來受到人們的重視。1971年Doniach等看到，居民攝入碘多的冰島和夏威夷，婦女甲狀腺癌發(fā)病率為6/10⁵；而英國與丹麥為1.5/10⁵。1977年Williams指出高碘食鹽可促進甲狀腺癌的發(fā)展。

19.7.6　碘過敏和碘中毒

碘過敏表現(xiàn)主要是蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、支氣管痙攣，甚至出現(xiàn)休克。我國應(yīng)用碘酊注射治療地甲腫時，曾有碘過敏的病例報道。Colemen等綜述10000例碘靜脈尿道造影術(shù)中，發(fā)現(xiàn)有168名發(fā)生碘過敏癥。碘中毒可分急、慢性兩種。急性碘中毒可發(fā)生于接受大量碘化物的當時或幾小時之后。主要癥狀是惡心、嘔吐、局部疼痛和暈厥。突出的癥狀是血管神經(jīng)性水腫，咽部水腫可導(dǎo)致窒息。慢性中毒主要是不愉快的黃銅味或碘味，口、咽部燒灼感、唾液腺腫脹、唾液分泌增加、鼻炎、寒戰(zhàn)、眼瞼刺激感與水腫。中等中毒癥狀似感冒，嚴重者可引起肺水腫。皮膚可出現(xiàn)中等度粉刺樣損害，分布于皮膚溢出的部位，個別可出現(xiàn)癥狀皮疹。胃腸道可出現(xiàn)刺激癥狀，嚴重者出現(xiàn)血性腹瀉。

19.8　高碘甲狀腺腫的主要臨床表現(xiàn)

首先是甲狀腺腫大。一般呈彌漫性腫大，多系1～2度，3度少見，兩側(cè)可見大小不等的結(jié)節(jié)，表面不很光滑，質(zhì)地較堅韌，一般沒有雜音和震顫，很少見到結(jié)節(jié)型和混合型。成人甲腫極少引起壓迫氣管的癥狀，但新生兒的高碘甲腫，�？蓧浩葰夤�，甚至窒息致死。

其次是粘液水腫。部分患者可出現(xiàn)甲低癥狀，甚至粘液性水腫（少見)。

1969年Wolff曾總結(jié)25　例高碘甲腫新生兒，系15　名母親所生。母親在妊娠期間均用過碘劑，時間3個月至10　年（包括妊娠期外)，妊娠期間母親出現(xiàn)甲狀腺腫大者12　例，有粘液性水腫者3例（其中1例可疑)：新生兒25　例中有6例因氣管受壓窒息死亡，有粘液性水腫者3例，另2例有心臟擴大。值得注意的是：當新生兒有高碘甲腫時，妊娠母親不一定發(fā)生甲狀腺腫大，粘液性水腫尤少見；但若妊娠婦女服用一定劑量的碘，其新生兒即可出現(xiàn)高碘甲腫。

此病的臨床化驗特點是；尿碘高，24h甲狀腺吸¹³¹碘率低，但攝取碘的絕對量常增高，過氯酸鹽釋放試驗常系陽性，血漿無機碘及甲狀腺中碘含量均顯著增高。其他如基礎(chǔ)代謝、血膽固醇、血清T3、T4及促甲狀腺素（TSH)常下正常范圍。

日本北海道報道的實驗室資料與國內(nèi)資料類似。他們還測定了血漿內(nèi)無機碘含量，高達13.7～44.5μg·100ml-1；過氯酸鹽釋放試驗為陽性，但并未證明碘的有機化過程已完全阻斷；甲狀腺內(nèi)碘含量也增高，而且DMIT/DIT（一碘酪氨酸/二碘酪氨酸)的比值升高，甲狀腺原氨酸的含量則降低。

此外，一般情況下血清T4及TSH正常；但有甲低時，血清T4可正常偏低，甚至低于正常，而TSH則可略高于正常；當有明顯的粘液性水腫時，血清T4低下更明顯，TSH可明顯增高。

19.9　高碘甲狀腺腫的發(fā)病機理

高碘甲狀腺腫的發(fā)病機制，目前還不十分清楚，說法很多，但多數(shù)學(xué)者認為與碘阻斷效應(yīng)(又稱Wolff-Chaikoff effect)密切相關(guān)。無論是正常人或各種甲狀腺疾病患者，給予較大量的碘化鉀或有機碘時，可以防止碘離子進入甲狀腺組織，這種現(xiàn)象稱為碘阻斷。碘阻斷是如何產(chǎn)生的？它影響甲狀腺激素合成過程中哪一環(huán)節(jié)？目前多數(shù)人認為是碘抑制了甲狀腺內(nèi)過氧化酶的活性，從而影響到甲狀腺激素合成過程中原子碘、酪氨酸的活性及其有機化過程。對過氧化酶的作用方式，有人假說有助于我們了解高碘引起高碘甲腫的發(fā)病機理。他們認為甲狀腺內(nèi)過氧化酶蛋白質(zhì)的游離部分有2個活性基的酶，這個酶在H2O2作用下失去兩個電子而變?yōu)閺?fù)合物I。復(fù)合物I的一個活性基與I-（碘離子)結(jié)合并將I-氧化為I0（碘原子)。這個帶有I0的復(fù)合物稱為復(fù)合物II。復(fù)合物II的另一個活性基再與蛋白質(zhì)分子上的酪氨酸結(jié)合使酪氨酸活化，然后I0與活化的酪氨酸再結(jié)合即形成MIT。并重新釋出游離的過氧化酶。這就是碘的活化、酪氨酸活化與碘化的有機化過程。

當機體食用碘過多時，過氧化酶形成復(fù)合物II后，碘過多地占據(jù)了過氧化酶原來用于催化酪氨的活性基，因而使更我的I-氧化I0，但此時www.med126.com缺乏活性的酪氨酸與之結(jié)全，因而I⁰與I⁰結(jié)合氧化成為I₂釋出，因而MIT及DIT的生成而減少。從而使血清T₃及T₄的生成減少，可使患者發(fā)生甲低底狀。當血清T₃及T₄ 減少時，又可反饋地使垂體前葉分泌更多的TSH，因而使甲狀腺增生與肥大。另外碘還有抑制甲狀腺激素釋放的能力。因為甲狀腺激素釋放時，甲狀腺球蛋白中二硫鍵（-S-S-)，要先在還原型谷胱甘肽的影響下還原成巰基（SH)，才能被溶酶體的酶水解，然后釋放出甲狀腺激素。但產(chǎn)生還原型谷胱甘肽需要谷胱甘肽還原酶，而碘對該酶的抑制作用，因而抑制甲狀腺激素的釋放，也引起甲低和甲狀腺腫大。

另一點應(yīng)指出：碘阻斷效應(yīng)常常是暫時的，而且機體可以逐步適應(yīng)，這種現(xiàn)象我們稱為碘阻斷的逃逸（escape)。這就是大多數(shù)人服用大量碘劑后并不發(fā)生高碘甲腫的原因。也有人認為應(yīng)用大量碘，甲狀腺廓清有所下降，因而血漿無機碘雖然明顯升高，但攝取碘的絕對量仍然不變，因而不會導(dǎo)致甲狀腺腫大，多數(shù)人認為高碘甲腫，即碘阻斷效應(yīng)容易發(fā)生在甲狀腺本身有異常的患者，如甲亢、橋本甲狀腺炎、甲亢患者用¹³¹碘治療后或甲狀腺手術(shù)切除后、甲亢合并有長效甲狀腺刺激素（LATS)存在、自家免疫性甲狀腺炎、有隱性甲狀腺激素合成障礙的患者等，因機體對碘阻斷失去適應(yīng)能力，易致高碘甲腫。

19.10　高碘甲狀腺腫的預(yù)防與治療

一般說來比較簡單，主要是避免食用過多的碘（包括有機碘和無機碘)，當婦女妊娠時尤應(yīng)注意，否則有可能使新生兒患高碘甲腫，甚至窒息死亡。對地方性高碘甲腫，應(yīng)該改換飲水或改進膳食（不吃含碘高的堿菜及海產(chǎn)品)，有的可離開高碘水源區(qū)至含碘合適的水源區(qū)居住。此時，可應(yīng)用甲狀腺片或T₃等藥物治療，即可使甲低癥狀緩解，又可抑制垂體分泌TSH，從而使甲狀腺腫消失。應(yīng)當強調(diào)指出，由于我國幅員遼闊，缺碘所致的地甲腫病區(qū)為數(shù)不少，但在沿海省區(qū)內(nèi)，可能有山區(qū)的缺碘甲腫與沿海的高碘甲腫同時并存，山東日照縣即是如此。在內(nèi)陸既有缺碘病區(qū)，同時又存在高碘病區(qū)，因而不能一見到地甲腫就供應(yīng)加碘食鹽，這對高碘甲腫患者是不利的，又浪費了藥物。

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