臨床肝移植:第二節(jié)　病肝切除術(shù)

肝移植手術(shù)最基本的一步是將病肝切除。由于終末期肝病病人往往合并有門脈高壓，周圍組織脆性增加以及凝血功能的障礙，使病肝切除過程充滿了大出血的危險(xiǎn)。此外，肋弓的阻擋使手術(shù)視野暴露差，以及肝臟附近下腔靜脈和肝靜脈的存在更增加了出血的危險(xiǎn)性。

一、標(biāo)準(zhǔn)式肝移植術(shù)的病肝切除

進(jìn)腹后，切斷肝圓韌帶和鐮狀韌帶。置好腹腔拉鉤，并置好肝門阻斷帶。然后依次切斷右三角韌帶、右冠狀韌帶、肝腎韌帶、肝結(jié)腸韌帶、左三角韌帶、左冠狀韌帶及肝胃韌帶，使整個(gè)肝臟完全游離，m.52667788.cn/wsj/然后開始解剖肝門。

仔細(xì)分離膽囊三角，結(jié)扎并切斷膽囊管，解剖肝總管，在左右肝管匯合處將其切斷。確認(rèn)肝動(dòng)脈，仔細(xì)分離直至左、右肝動(dòng)脈分支、分別予以結(jié)扎，在近肝門部切斷肝動(dòng)脈。輕輕牽開肝動(dòng)脈顯露出門靜脈，將門靜脈從周圍淋巴組織中分離出來，在肝門高位將門靜脈離斷，此時(shí)，打開靜脈轉(zhuǎn)流泵。當(dāng)靜脈轉(zhuǎn)流泵開通以后，即開始顯露和解剖下腔靜脈（圖6-3)。由于下腔靜脈表面的腹膜存在眾多的側(cè)支血管，必須將這些血管全部予以縫扎。用辛氏鉗在腎靜脈上方鉗夾下腔靜脈，并離斷肝下腔靜脈。然后向右翻轉(zhuǎn)肝臟，繼續(xù)分離使肝后下腔靜脈完全游離，在肝靜脈以上用特制大彎血管鉗橫向鉗夾下腔靜脈，在左右肝靜脈開口平面切m.52667788.cn/wszg/除病肝。整個(gè)肝臟切除后，即可完全顯露膈下空間。

圖6-3 肝臟切除后腹腔情況

二、背馱式肝移植術(shù)的病肝切除

肝周韌帶全部被切斷、肝臟完全游離后，仔細(xì)解剖肝門部，分別將膽總管、肝動(dòng)脈和門靜脈橫斷，然后將肝臟往上翻轉(zhuǎn)（圖6-4)，也可以向左或右翻轉(zhuǎn)（圖6-5)，逐步結(jié)扎肝短靜脈^[3]，直至將病肝完全切除。病肝切除后下腔靜脈完整保留。為了盡量縮短無肝期，也可以先將肝短靜脈全部結(jié)扎，使肝臟和肝后下腔靜脈完全分離后再橫斷肝門結(jié)構(gòu)。

圖6-4 肝門橫斷后，將肝臟向上翻轉(zhuǎn)，逐根結(jié)所肝短靜脈

圖6-5 將肝臟向右翻轉(zhuǎn)，逐根結(jié)扎肝短靜脈

背馱式肝移植時(shí)，也可以使用靜脈轉(zhuǎn)流泵。此時(shí)，只要行腋靜脈和門靜脈置管即可。由于下腔血流不被阻斷，因此，可不需經(jīng)大隱靜脈置管至下腔靜脈行靜脈轉(zhuǎn)流。而且，近來越來越多的人認(rèn)為，在行背馱式肝移植時(shí)，不使用靜脈轉(zhuǎn)流泵，可以減少術(shù)后由靜脈轉(zhuǎn)流泵所造成的如體溫過低、門靜脈血栓等一系列并發(fā)癥。也有人通過門靜脈和腔靜脈行端側(cè)吻合建立暫時(shí)性門腔分流術(shù)來緩解腸道淤血回題^[4，5]。（圖6-6)