診斷標(biāo)準(zhǔn)確定后,判定診斷結(jié)果時(shí)在諸多環(huán)節(jié)可能出現(xiàn)不一致性,而當(dāng)診斷錯(cuò)誤后又可能嚴(yán)重影響下一步的治療,以及預(yù)后等。
m.52667788.cn/yishi/(一)發(fā)生臨床不一致性的環(huán)節(jié)
臨床意見不一致,可發(fā)生于收集病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的解釋以及診斷、治療等等諸多環(huán)節(jié)。
1.由于詢問方法不一致,常易出現(xiàn)不一致性。據(jù)某醫(yī)院兩位高年醫(yī)師對(duì)同一批潰瘍病術(shù)后者詢問病情,二人的意見一致率尚不足2/3。
2.體格檢查 將一種體征誤作為另一種體征,從而作出不同的診斷。
3.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的解釋出現(xiàn)不一致性 如胸部X線片、運(yùn)動(dòng)后心電圖的ST段及T波是否正常以及判斷末梢血涂片是否缺鐵。兩位醫(yī)生判斷時(shí)很難取得一致結(jié)果。如曾有人試驗(yàn),兩位醫(yī)生判斷一批運(yùn)動(dòng)后心電圖是否正常,符合率僅57%;同一醫(yī)生兩次讀結(jié)果,兩次符合率為74%。
4.診斷和治療受醫(yī)學(xué)界當(dāng)時(shí)流行的認(rèn)識(shí)的影響而出現(xiàn)結(jié)果不一致的預(yù)期偏倚如在50年代,醫(yī)學(xué)界認(rèn)為兒童的扁桃體約50%應(yīng)該摘除。將389名兒童帶至第一組醫(yī)生進(jìn)行檢查,174人(45%)被診為應(yīng)當(dāng)做扁桃體摘除,其余215名不需要做。將這215名兒童帶至第二組醫(yī)生檢查,99人(40%)被判定應(yīng)做扁桃體摘除,116人不需要做。這116人經(jīng)第三組醫(yī)生檢查,其中51人(44%)被判定為應(yīng)做扁桃體摘除。三組醫(yī)生都判定自己所診治的兒童約50%(44%~46%)應(yīng)做扁桃體摘除術(shù)。實(shí)際上,第二、三組醫(yī)生所診斷的兒童已被前一組醫(yī)生判定為不需要做扁桃體摘除。這種偏倚叫預(yù)期偏倚。
(二)產(chǎn)生臨床不一致的原因
1.觀察者的原因 如診斷指標(biāo)、診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致,診斷分類不清,不同專業(yè)人員偏重從m.52667788.cn/wszg/本專業(yè)出發(fā)考慮診斷標(biāo)準(zhǔn)。觀察者(檢查者)的感覺上的差異,得到不同結(jié)果。由預(yù)期結(jié)果影響而形成的診斷上的預(yù)期偏倚等等。
2.被檢查者的原因 如被檢查部位不同、時(shí)間不同,可以影響測(cè)定結(jié)果。
3.檢查的原因 診斷儀器性能不良或用法不當(dāng)造成測(cè)定結(jié)果不穩(wěn)定,檢查時(shí)環(huán)境雜亂影響對(duì)精密測(cè)定結(jié)果的判定等。
(三)防止臨床意見不一致的方法
1.安排適當(dāng)?shù)脑\斷環(huán)境 如安靜、光線適當(dāng)、溫度舒適等。
2.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的報(bào)告 應(yīng)不受臨床診斷的干擾(盲法、獨(dú)立判斷),按檢查結(jié)果作出。
3.核實(shí)據(jù)以確定診斷的關(guān)鍵性資料 如復(fù)查病史、體征,采用適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室檢查法,引用旁證資料,請(qǐng)求會(huì)診等。
4.報(bào)告結(jié)果時(shí) 附上客觀檢查證據(jù),以便別人據(jù)以判斷。
5.增用適當(dāng)?shù)臋z查設(shè)備、技術(shù)等。
對(duì)臨床意見不一致性的分析,最主要的目的是檢驗(yàn)用于臨床科研資料的質(zhì)量,據(jù)之作出診斷、治療決策及預(yù)后判斷的可靠性及重復(fù)性的程度。
(四)判斷臨床意見一致性的符合率-kappa值
由臨床經(jīng)驗(yàn)相似的甲、乙二醫(yī)生閱讀100張胸部X線片,二人均診斷肺門淋巴結(jié)結(jié)核46例,均診斷正常32例。觀察一致率(observed agreement,PO)=。二人讀片結(jié)果如表5-7。
表5-7 甲、乙二醫(yī)生閱讀胸部X線片診斷結(jié)果
甲醫(yī)生診斷 | |||
乙醫(yī)生診斷 | 合計(jì) | ||
肺門淋巴結(jié)結(jié)核 | 正常 | ||
肺門淋巴結(jié)結(jié)核 | 46(α) | 10(b) | 56(r1) |
正 常 | 12(c) | 32(d) | 44(r2) |
合 計(jì) | 58(c1) | 42(c2) | 100(N) |
按上表的分布,二人讀片的機(jī)遇一致率(Pc,agreement expected on the base of chance )如下:
非機(jī)遇一致率(potentialagreement beyond chance)=100%-51%=49%
實(shí)際一致率(actualagreement beyond chance,PO-PC)=78%-51%=27%。
(式5-18)
Kappa值也可由表5-7各數(shù)字直接求得,公式為:
(式5-19)
Kappa值表示不同人判斷同一批結(jié)果,或同一人不同時(shí)間判斷同一批結(jié)果的一致性強(qiáng)度。Kappa值愈高表示一致性愈好。關(guān)于具體數(shù)值表示的強(qiáng)度,各家意見不完全一致。一般認(rèn)為Kappa值在0.4~0.75為有中、高度一致,≥0.75為有極好的一致性