泌尿外科學:第四節(jié)　尿道創(chuàng)傷

男性尿道分為前、后尿道。前尿道創(chuàng)傷多在球部尿道，后尿道創(chuàng)傷則多在膜部尿道。陰莖部尿道因活動度較大，創(chuàng)傷機會較少。女性尿道因其短而直，受傷機會少。男性尿道創(chuàng)m.52667788.cn/zhicheng/傷在平時為常見的泌尿系創(chuàng)傷。

分類及致傷原因

一、閉合傷：

（1)球部尿道創(chuàng)傷：會陰部騎跨于硬物上，因恥骨弓與硬物的壓擠而致傷及球部尿道（圖6－7)。

（2)膜部尿道創(chuàng)傷：暴力造成骨盆骨折，骨折斷端刺破尿道或骨折部移位使尿生殖膈移位撕裂均可導致尿道創(chuàng)傷，其部位均在膜部尿道（圖6－8)。

（3)尿道內(nèi)創(chuàng)傷：多為醫(yī)原性損傷、各種尿道器械如尿道探子、金屬導尿管，膀胱鏡或經(jīng)尿道電切鏡、輸尿管鏡等使用不當，患者自放異物或尿道內(nèi)誤注腐蝕性藥品均可損傷尿道。

二、開放傷：

見于戰(zhàn)時火器傷平時刀刃傷或人畜咬傷�；鹌鱾�多伴有合并傷。

尿道創(chuàng)傷可根據(jù)受傷程度分為挫傷、部分斷裂和完全斷裂傷。

診斷

（一)外傷史：騎跨傷造成球部尿道損傷。骨盆骨折常造成膜部尿道損傷。

（二)臨床表現(xiàn)：

1．休克：球部尿道損傷一般不伴有休克。膜部尿道創(chuàng)傷因伴有骨盆骨折，出血量較多，約半數(shù)傷員出現(xiàn)休克。接診時要注意生命體征的觀察。

2．尿道流血：傷后由尿道外口流出鮮血，與排尿無關(guān)。膜部尿道或完全斷裂的創(chuàng)傷經(jīng)尿道外口出血機會少。

3．排尿障礙：由于疼痛和括約肌痙攣，出現(xiàn)膀胱脹感和欲尿感，不能排出尿液。接診時不可強令傷員解尿，以免導致或加重尿外滲。

圖6－7　騎跨傷所致尿道球部創(chuàng)傷

圖6－8 骨盆骨折所致的尿道膜部創(chuàng)傷

4．尿外滲：球部尿道創(chuàng)傷其血腫和外滲尿的部位均在會陰部，可漫延至陰囊及陰莖或至下腹壁，但不向股部延伸（圖6－9)。膜部尿道創(chuàng)傷則其范圍均在尿生殖膈以上膀胱周圍（圖6－10)。肛指檢查可發(fā)現(xiàn)直腸前壁飽滿，有波動感。若為完全斷裂傷，前列腺可浮動或移位（圖6－11)。

（三)診斷性導尿

導尿管在傷處受阻并有少量血液流出。部分斷裂傷時，導尿管可略受阻，但后仍能放入，且出現(xiàn)前段血尿而后段為清澄的尿液。若導尿管能導入膀胱，則留置不拔，作為尿道創(chuàng)傷治療措施之一。

線檢查：

平片可診斷骨盆骨折。由尿道口注入造影劑行尿道造影，可見造影劑由破損處外溢，從而可知損傷的部位和尿外滲范圍。

與膀胱創(chuàng)傷的鑒別：

骨盆骨折可造成膜部尿道創(chuàng)傷也可造成膀胱腹膜外破裂。應(yīng)注意鑒別幾點：膀胱破裂后、尿道外口無自行流血現(xiàn)象；恥骨上區(qū)無充盈脹大的膀胱；導尿管插入順利但無尿液流出；肛指前列腺位置正常，無浮動上移現(xiàn)象。尿道損傷則與上述各點相反。但若兩者同時均受創(chuàng)傷，診斷較困難，難以判斷或鑒別，常須依手術(shù)探查來確診。

治療

圖6－9 尿道球部創(chuàng)傷尿外滲范圍

圖6－10 尿道膜部創(chuàng)傷尿外滲范圍

圖6－11 肛指檢查前列腺浮動

圖6－12 尿道吻合術(shù)

（一)尿道創(chuàng)傷治療的原則：糾正休克、引流尿液、恢復尿道連續(xù)性、引流外滲尿、預防尿道狹窄。

（二)具體方法：進行診斷性導尿時，如證實尿道已有創(chuàng)傷而導尿管又能放入膀胱，則留置3周，拔管后定期擴張。

球部尿道創(chuàng)傷：行尿道修補及膀胱造瘺，尿道吻合采用外翻褥式縫合法，效果滿意，可不必定期擴張。若傷員來診較晚，局部已有感染，應(yīng)只作膀胱造瘺，尿外滲處做多處切開引流，待后期處理（圖6－12)。

圖6－13 尿道會師術(shù)

膜部尿道創(chuàng)傷：目前國內(nèi)處理方法尚未一致，主要有以下三種：

（1)尿道會師牽引術(shù)：傷員無休克或休克確已糾正后，恥骨上切開膀胱，將氣囊導尿管內(nèi)置入與尿道探條彎度相若鋼絲作支架，由尿道外口插入，術(shù)者以手指伸至尿道內(nèi)口，在尿道內(nèi)可觸及導尿管頂端，將其引入膀胱內(nèi)。氣囊內(nèi)灌注染蘭色無菌液體15～20ml，返病房后將氣囊導尿管呈45度方向牽引，牽引重置約500克，三天后減輕重量，一周后停止牽引，3周后拔管，行尿擴（圖6－13，6－14)。此法成功率高，損傷很小。

（2)休克糾正后，立即行一期尿道斷端吻合術(shù)及膀胱造瘺。

（3)傷后先行膀胱造瘺，三個月后如有排尿困難，則行狹窄段切除，再行吻合術(shù)。

若合并直腸創(chuàng)傷，則行結(jié)腸造瘺及膀胱造瘺，二期修復尿道。

尿道狹窄的防治

尿道創(chuàng)傷后由于處理不當或合并嚴重感染，常引起尿道狹窄。發(fā)生較早，大都在三月內(nèi)即有癥狀出現(xiàn)。嚴重者可造成完全性尿潴留。尿道狹窄常伴有慢性感染或尿道周圍炎、尿道周圍膿腫和尿瘺。致處理更加困難。診斷尿道狹窄可用金屬尿道探條進行探查，成年人不能通過F₁₆者，可認為狹窄；X線尿道造影可了解狹窄的部位、程度和長度，尿道狹窄不重者可定期尿道擴張。m.52667788.cn/shiti/擴張失敗或多次擴張不能改善時，應(yīng)考慮手術(shù)治療。根據(jù)狹窄段情況選取各種不同方法，如狹窄段切除再吻合，尿道施入法，采用皮瓣或膀胱粘膜行尿道成形術(shù)。預防尿道狹窄早期處理是否正確非常重要，要做到滿意的對端吻合，吻合口要寬大。術(shù)后控制感染，其次要做好定期尿擴。

圖6－14 改進的尿道會師術(shù)