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名師垂教:頓咳1個月

四川省樂山市人民醫(yī)院中醫(yī)研究室主任  余國俊男患,5歲,1985年1月20日初診。初似外感咳嗽,服金沸草散加減4劑無效,咳嗽日漸加重,且出現(xiàn)痙攣性嗆咳,持續(xù)咳嗽數十聲,涕淚俱出;咳嗽近尾聲時,必深長吸氣一大口,發(fā)出雞鳴樣回聲,并竭力咳出膠粘之痰涎,甚則吐出食物…

四川省樂山市人民醫(yī)院中醫(yī)研究室主任  余國俊

男患,5歲,1985年1月20日初診。

初似外感咳嗽,服金沸草散加減4劑無效,咳嗽日漸加重,且出現(xiàn)痙攣性嗆咳,持續(xù)咳嗽數十聲,涕淚俱出;咳嗽近尾聲時,必深長吸氣一大口,發(fā)出雞鳴樣回聲,并竭力咳出膠粘之痰涎,甚則吐出食物,1日發(fā)作10余次。西醫(yī)診斷為百日咳,用西藥治療1周乏效。中醫(yī)診為頓咳,先予瀉白散合(干金)葦莖湯4劑,繼予貝母瓜蔞散合桑白皮湯3劑,同時配服雞苦膽,1日1枚,連續(xù)服藥1周,持續(xù)性痙攣性嗆咳仍未明顯緩解?淘\:癥如上述,精神萎頓,雙目浮腫,瞼內紅赤,舌紅苔薄黃,脈細數。

考慮為毒傷肝腎,肝火刑肺之證,治宜養(yǎng)肝斂火,滋腎解毒,潤肺豁痰。予“簡氏頓咳方”加味:白芍20g,生甘草10g,五味子6g,黃連3g,地龍10g,蟬衣10g,玄參15g,麥冬15g,北沙參15g,生牡蠣30g,貫眾15g,僵蠶10g,天竺黃12g。7劑,1日1劑。

另用蜈蚣、生甘草各25g,軋為細末,每次用蜂蜜凋服2g,1日3次,連服7天。

效果:服上方4劑,痙攣性嗆咳顯著緩解,服完6劑全止,尚余1劑未服。改用沙參麥冬湯合四君子湯以善后。

【進修生甲】頓咳即百日咳,獨見于小兒;因其具有傳染性,又稱為“疫咳”。近年來隨著百日咳菌苗接種的推廣普及,本病的發(fā)病率已大大降低,但農村仍時有所見。據臨床觀察,患兒一旦發(fā)病并發(fā)生持續(xù)性痙攣性嗆咳,巾西醫(yī)治療均很棘手。病情嚴重者還往往合并肺部感染(肺炎喘嗽),甚則驚厥。從理論上講,應當早期發(fā)現(xiàn),早期隔離和及時治療,但在臨床上,至今還沒有“截斷扭轉”的方藥,病家醫(yī)家都只能眼睜睜地看著患兒逐漸進入痙咳期。

【進修生乙】頓咳的早期癥狀與一般外感咳嗽很難區(qū)別,所以只能按外感咳嗽來治療。我就曾遇到過幾例,按外感咳嗽治療無效,遷延數日,愈咳愈頻,直至出現(xiàn)持續(xù)性痙攣性嗆咳,并伴有特殊的深長吸氣聲和雞鳴樣回聲,方知確實是頓咳。于是按照《景岳全書》所示,用桑白皮湯(桑皮半夏、蘇子杏仁、貝母、黃芩、黃連、山梔)加減瀉肺鎮(zhèn)咳,療效不好。又轉而試用錢氏瀉白散瀉肺清熱,《千金》麥門冬湯潤燥降逆,《千金》葦莖湯清肺豁痰,效果均不滿意,真是“千方易得,—效難求”!今觀老師使用簡氏頓咳方加味治療本例頓咳,效果不錯,似有所會悟。但老師將其病機概括為“毒傷肝腎,肝火刑肺”,聽起來頗感生僻(特別是摱舊爍紊鰯4字),不知這棽』爬ㄓ瀉胃??? 據?

【老師】頓咳的典型癥狀表現(xiàn)在痙咳期:持續(xù)性痙攣性嗆咳,并伴有深長吸氣聲和雞鳴聲,甚則吐食、鼻衄、目衄,顯系肺金嚴重受戕,導致津枯液乏,痰火上升。這種連續(xù)不斷地向上沖激的邪氣到底是何物呢?換言之,人身之中,到底哪一種邪氣才有這樣大的沖激之力?我看恐怕只有肝氣和肝火才能肆虐如此。因m.52667788.cn/zhicheng/為肝氣橫恣上逆,可以導致肝火升騰莫制(氣有余便是火)。對照(易經),肝屬木,于卦為震,震為雷,則肝中所藏之相火為“雷火”;因其威力強大,又名“霹靂火”,故能反侮肺金,中醫(yī)稱為“木火刑金”或肝火刑肺。若再深入一層,雷火本來靜謐地潛藏于肝木之中,何以會浮越于外而升騰莫制呢?我個人認為,可能是由于百日咳桿菌這種邪毒秉強烈的燔灼之性,而嚴重地耗傷了肝腎的真陰(根據乙癸同源之理,肝陰傷則腎陰多傷;腎陰傷水不涵木,又可加重肝陰傷),肝腎陰傷,則肝中所藏的雷火失于滋潛,必浮越于外而刑傷肺金。這樣一種病理機制,可不可以用“毒傷肝腎,肝火刑肺”8個字來概括,大家可以進一步探討。

【進修生丙】既是肝火升騰莫制,理應重劑清肝瀉火,但觀老師所用方藥,似乎并非如此,

【老師】肝火有實火與虛火之分,但將肝火稱作雷火之m.52667788.cn/yaoshi/時,王要是指虛火為患,故宜乎滋之涵之潛之。況肝為將軍之官,其性剛烈,縱然兼夾實火,亦不宜使用苦寒重劑。因苦寒可能化燥而進一步劫傷肝陰,則肝火愈益升騰莫制。故我遵師訓治療此證,恒以滋養(yǎng)肝陰,斂戢雷火為主,配合滋腎解毒,潤肺豁痰,而習用簡氏頓咳方加味:白芍、甘草配地龍、蟬衣、黃連養(yǎng)肝斂火,玄參、麥冬、生牡蠣配貫眾、僵蠶滋腎解毒;北沙參、麥冬配天竺黃潤肺豁痰。方巾還寓有三蟲湯(僵蠶、地龍、蟬衣),配合驗方蜈蚣甘草粉,解痙通絡鎮(zhèn)咳之力頗宏,所以療效較為可靠。

【實習生】老師用的是簡氏頓咳方的加味方,請問原方是由哪些藥物組成的?

【老師】原方系我的老師簡裕光老先生創(chuàng)制,是治療痙咳期的基礎方,其組成只有6味藥:白芍15g,麥冬15g,玄參15g,五味子6g,生牡蠣30g,貫眾15g,此方創(chuàng)制于60年代末期,那時連續(xù)幾年的冬春季節(jié),川西農村流行百日咳,不少處于痙咳期的患兒,遍用成方及單驗方乏效。簡老乃擬此方,以白芍、五味于養(yǎng)肝陰,麥冬潤肺燥,玄參、生牡蠣、貫眾滋腎解毒。藥味平淡如斯,但隨癥加味,多能很快緩解痙咳。若非親眼所見,簡直難以相信。其加減之法約有:發(fā)熱青蒿、生石膏咳血、鼻衄加柏樹果、白茅根;目赤或目衄加木賊草、密蒙花;嘔吐竹茹、生赭石。如連服2劑效差者,配用僵蠶、蜈蚣、地龍、蟬衣,軋為細末,蜂蜜水調服1.5g,1日3次。簡老嘗曰:痙咳期多屬肝肺腎三臟之真陰受傷,而致肝火升騰肆虐,故用頓咳方加味之時,忌加升提、發(fā)散、苦寒、滋膩之品。遵斯訓而用之者,多歷驗不爽。

【進修生甲】觀老師使用頓咳方時所加之藥,是以僵蠶、地龍、蟬衣等蟲藥為主,其療效較好的主要原因恐在于此吧?

【老師】蟲類藥物泄熱、熄風、解痙、鎮(zhèn)咳等功效遠勝于草本之品。近現(xiàn)代擅用蟲藥的名醫(yī)當推章次公和朱良春。朱良春介紹了3首治療頓咳的蟲藥驗方,我都分別試用過,確實有效,除了本例用過的蜈蚣甘草粉之外。另2首是:①頓咳散:蟬衣、僵蠶、前胡各6g,生石膏、杏仁、川貝、海浮石各4,5g,六軸子、北細辛、陳京膽各1.5g,諸藥研極細,每次1歲服0,3g,1日可服4~5次(間隔3小時),白糖開水送下。②蜂房冰糖液:露蜂房1個,先用開水泡4~5次,至無紅湯為止;再用清水漂幾次,用紗布包好,加水2碗,煎數沸,再加冰糖50g,煎取藥汁,候溫頓服。但頓咳散有的藥物難配齊,故我在使用簡氏頓咳方加味之時,多配用蜈蚣甘草粉或蜂房冰糖液。

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