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名師垂教:胸背疼痛、胸悶壓氣案析

長春中醫(yī)學(xué)院教授  肖永林  莊 嚴患者王X X,男,62歲,吉林省長春市公交公司職工。于1994年3月下旬由家屬陪同前來我院就診。自訴患病已數(shù)年,診斷為冠心病、心絞痛。每當(dāng)發(fā)作時,須經(jīng)搶救方能脫險。但經(jīng)常發(fā)作。防不勝防,愈發(fā)愈頻,痛苦日增,病情加重,身體漸衰,…

長春中醫(yī)學(xué)院教授  肖永林  莊 嚴

患者王X X,男,62歲,吉林省長春市公交公司職工。于1994年3月下旬由家屬陪同前來我院就診。

自訴患病已數(shù)年,診斷為冠心病、心絞痛。每當(dāng)發(fā)作時,須經(jīng)搶救方能脫險。但經(jīng)常發(fā)作。防不勝防,愈發(fā)愈頻,痛苦日增,病情加重,身體漸衰,遂來求治于中醫(yī)。

詢其病情,言于數(shù)年前,由于操心勞力,又加心境不適,自覺胸中有時發(fā)悶,有壓氣(憋氣)感,夜間仰臥時更甚,可于睡中被憋醒,必須長出幾口氣方覺舒暢。當(dāng)時未有其他感覺,猶未引起重視。以后每于勞累、心情不愉快或飽食后,上述癥狀即出現(xiàn)并加重,且逐漸時時出現(xiàn)胸痛(以心前區(qū)為主)、背痛,多為悶痛,時有刺痛;心中悸動,猝聞音響或陡見異物則心中驚懼不已;夜間入睡困難,醒后再睡尤難,且多夢易醒;身倦乏力,精神疲憊;項背及枕部總覺木硬不舒,頭寸眩暈。病情急發(fā)時則胸背刺痛,呼吸困難,汗出,肢冷。從性情來看,也發(fā)生了變化,過去本來是個心平氣和的人,但自從得病之后,經(jīng)常心情急躁易怒,無緣無故地就發(fā)脾氣。視其面色灰白,神情疲憊,門唇青紫,舌質(zhì)紫暗,舌兩側(cè)邊緣上有數(shù)處瘀斑,舌—亡無苔而潤,脈象為結(jié)脈。

細思此病當(dāng)為胸痹。但病程較久,病情重而復(fù)雜。其證為虛巾挾實,非純虛、純實可比,故治療時當(dāng)虛實兼顧,通補并施。為疏方:木香5g,郁金15g,丹參25g,川芎15g,黨參30g,麥冬20g,五味子15g,水蛭15g,土蟲15g,靈脂15g,葛根20g,降香15g。

先將藥物置溫水中浸泡60分鐘以上,如用涼水則浸泡2小時以上。先用武火煮沸,繼用文火煎煮25?0分鐘后,濾取藥液。再加水如上法將藥物煎煮1次。合并2次藥液混均,分3次,每日早、晚各溫服1次。

1周之后,患者復(fù)診。自訴當(dāng)服完第三劑藥物時(即來診后的第四日晚),漸覺胸中舒暢,往日的憋悶、疼痛感均減輕,其他癥狀如心悸、害怕、失眠等也明顯好轉(zhuǎn),身體也似有點力氣。根據(jù)情況,在前方的基礎(chǔ)上略作調(diào)整,繼續(xù)服用。

用藥1個月后,各種癥狀基本消失,病情顯著好轉(zhuǎn);颊咦允觯洪_始用中藥時,抱著試試看的態(tài)度,心里沒底,癥狀雖然減輕,但仍每天服用幾種過去天天用的西藥和中成藥,因為已經(jīng)用了幾年了,一時不敢停藥。半月后,試著逐一地停服這些藥物,病情并未反復(fù),這才放心地完全停了上藥,近半個月來,每日只服2次中藥;颊咝判脑鰪娏,又繼續(xù)用藥2個月左右。這時患者講:諸癥都已消失而未復(fù)發(fā),體力逐漸恢復(fù),白天及夜間都很好,和無病時一樣,唯有清晨起床后早飯前這段時間,有時出現(xiàn)心慌、眩暈的感覺。患者每于此時即安靜不動,數(shù)分鐘后即可好轉(zhuǎn)。這種情況的出現(xiàn),是其病瘀阻雖通,但氣血之虛尚未全復(fù),故于上方中加生黃芪50g,當(dāng)歸15g,阿膠20g(將阿膠放于容器內(nèi),加水適量,放鍋內(nèi)隔水蒸溶,再分次放于將服的藥湯中,—起溫服)、三仙各15g,砂仁15g,數(shù)日后,患者飲食漸增,體力漸充,精神漸旺,清晨心慌、眩暈等癥皆愈。

前后共服藥3.5個月左右,諸癥若失,患者已能騎自行車去街里辦事或消遣。其舌質(zhì)也由紫暗逐漸轉(zhuǎn)紅,舌邊的瘀斑消退數(shù)處,但至今仍有一黃豆大小的瘀斑未消,脈象也無歇止。患者講,不但病好了,脾氣也好了,從前看啥都不順心,經(jīng)常發(fā)火,現(xiàn)在覺得心情很舒暢。

為鞏固療效,減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)及煎藥的麻煩,在前方的基礎(chǔ)上,略作加減,制成散劑,每服5~7g,白開水送下,1日2~3次。連續(xù)服藥1年余;颊呓(jīng)常來看我,至今從未復(fù)發(fā)。

【學(xué)生甲】老師治療這例胸痹患者所用的方藥,與(金匱要略)中治療胸痹所用的方藥似乎完全不同,應(yīng)該如何理解?

【老師】雖然同為胸痹,但兩者的病因、病機等均不同,所以治療方藥也就不同。

胸痹,是指胸中痹塞不通而以胸痛為主要癥狀的疾病。(金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治)中論述胸痹的病機主要是從脈的“陽微陰弦”,推知此病是由上焦陽虛,陰邪(痰涎水飲)盛而上逆,閉塞清曠之區(qū)(胸中),陽氣不得宣通而致胸痹。故在治療上以溫通陽氣,蠲痰逐飲為主要方法。所用方劑如瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯等,皆以瓜蔞、半夏等豁痰除飲,以薤白、白酒、桂枝等溫通陽氣,以半夏、枳實、厚樸等降逆而順氣。

本例患者之胸痹與上者不同,其病機是氣陰兩虛,氣血瘀滯不通而致胸痹。故用藥以益氣壯陽(如生芪、黨參、葛根),養(yǎng)陰斂液(如麥冬、生百合、五味子),行氣開郁(如木香、降香、郁金、川芎),活血化瘀(如丹參、水蛭、土蟲、靈脂、川芎、郁金)等法配合應(yīng)用而取效。

【學(xué)生乙】老師方才談到了《金匱要略》所論述的胸痹與本例患者的胸痹病機不同,那么在臨床上怎樣來辨別呢?

【老師】兩者雖皆有胸背痛、短氣等癥,但其他癥狀是不同的,稍加注意,辨別是不難的。

《金匱要略》所論述的胸痹,有喘息咳唾,或進而導(dǎo)致不得平臥。這是痰濁內(nèi)阻的典型癥侯。而氣血瘀滯的胸痹,多無上癥,但其胸背痛往往是痛有定處,或痛如椎刺,這是瘀血作痛的重要特點。從舌象上看,舌質(zhì)紫暗有瘀斑,是血脈瘀阻之征;《金匱要略》雖未言及舌象,但以病機推之,痰濁內(nèi)盛之舌多為舌體淡胖,苔多白厚、白濁或滑膩,而少紫暗瘀斑。

【學(xué)生丙】短氣是胸痹的一個常見癥狀,它和氣虛的短氣如何辨別?

【老師】胸痹之短氣,是在胸中滿悶的同時有壓氣(憋氣)的感覺,如有重物壓于胸上,致使呼吸不暢,如能出幾口長氣,則胸中憋悶感可以緩解或暫覺寬松。氣虛的短氣,也稱少氣,往往無胸中滿悶憋氣的感覺,只覺在呼吸時胸腹中上、下之氣不相接續(xù)。前者多屬實證;后者多為虛證。治療時前者多用行氣開郁,祛痰蠲飲之品;后者多用補氣之藥。

【學(xué)生乙】老師在治療患者清晨眩暈、心慌時,加了黃芪、當(dāng)歸以補氣血,對氣血不足者完全是應(yīng)當(dāng)?shù),那么為什么又加上三仙、砂仁?

【老師】“凡百病變,胃氣為本”。本病原屬虛實挾雜,本虛標實之證,當(dāng)應(yīng)用理氣開郁,活血化瘀藥。當(dāng)瘀滯宣通后,本虛便成為病變的主要方面,所以增加了補氣養(yǎng)血的藥物。但補益之品多有使脾胃之氣壅滯不通之虞,尤其在服藥時間較長的情況下,就更應(yīng)注意這一問題,所以方中加了三仙、砂仁,配合原方中的木香、降香等理氣藥,使脾胃之氣暢而不壅,能納能化,既有利于長期用藥而無呆滯之患,又有利于氣血的生化,可使身體早日康復(fù)。

【學(xué)生丁】通過討論,我們對這例患者的治療情況有了一定的了解。老師能否講一講這類患者的辨證治療問題。

【老師】這類患者現(xiàn)在臨床上比較多見。重者出現(xiàn)胸背疼痛,病屬“胸痹”,而較輕者,往往胸背痛較輕,或偶有疼痛,或尚未出現(xiàn)疼痛。但其他癥狀如胸悶、壓氣(憋心)、善太息、心悸、易驚、失眠多夢、疲乏無力、眩暈、項背及枕部發(fā)木等癥狀往往比較明顯。并且絕大多數(shù)患者都心煩易怒,無故好發(fā)脾氣。

過去,這類病多發(fā)于老年人,而現(xiàn)在中年人,甚至年輕人也較多發(fā)。特別是現(xiàn)在,有些人在商品經(jīng)濟大潮中,憂思操勞,費心耗神,再加心境不順,郁怒上m.52667788.cn火,使許多人提早地患上了這類病。其中經(jīng)商、搞個體經(jīng)營及財會人員患病者較多。

由于思慮操勞,心脾傷損,氣血陰液虧虛,又加心志不遂,郁怒不節(jié),氣機郁滯不暢。氣滯導(dǎo)致血運不暢,又加氣虛推動無力,從而導(dǎo)致血脈遲滯甚或瘀阻,于是出現(xiàn)了虛實挾雜的病證。既然是氣陰兩虛,氣滯血瘀,那么在治療時既要益氣養(yǎng)陰,又要行氣活血。一般采用自制的丹參生脈飲為基礎(chǔ)方。其方是:丹參20~30g,川芎15g,木香5~10g,降香10~15g,黨參20~30g,麥冬15~25g,五味子10~15g,再根據(jù)癥情加減。如心悸、易驚、失眠者加生百合、夜交藤;胸脅脹滿較重,心煩易怒者加郁金、香附;胸背痛者加黃、紅花、沒藥;若痛甚,舌紫暗或有瘀斑者加水蛭、土蟲、五靈脂;疲乏倦怠者重用生黃芪,或用人參;血虛者加當(dāng)歸、阿膠;項部及枕部強硬發(fā)木者加葛根;食后覺脹悶加重者加萊菔子、三仙;舌尖紅有朱點者加梔子。頭目眩暈有兩種情況:一種是咽干而苦,兩目干澀,心煩易怒,此屬肝經(jīng)郁火,此類患者往往血壓偏高,可加夏枯草、白芍、鉤藤、白菊花、決明子等;另一種是疲乏無力,面色白,舌淡紅,多在坐、臥、蹲后突然站起時,出現(xiàn)頭暈?zāi)垦,心中悸動不已,或出虛汗,或忽然跌倒?芍赜蒙S芪、人參、佐枳實。還有一些人手足心熱,心中煩熱,可加赤芍、丹皮生地、玄參等。

多數(shù)患者在服藥3?天之后,便會覺得各種癥狀明顯地減輕,以后會越來越好,在諸癥基本消除后,即可改湯劑為散劑以鞏固療效。

【學(xué)生丁】在分析本例患者證情時。老師說是氣陰兩虛,氣血瘀滯。也就是在同一病人身上,同時既有虛證,又有實證,我覺得有些矛盾,不太好理解,老師能解釋一下嗎?

【老師】從表面上理解,好像虛證與實證正好相反,不應(yīng)該同時出現(xiàn)于一個病人身上。其實不然,在今后的臨床實踐中,你會不斷地認識到,疾病過程中有純虛證與純實證,而虛實挾雜的情況更多。其中有由虛致實,因?qū)嵵绿,虛中挾實,實中挾虛等各種情況,甚比單純的虛證或?qū)嵶C還要多。虛是指正氣不足,是人體的陰、陽、氣、血及臟腑功能的不足,抗病能力低下;而實是指邪氣有余,是機體被外邪侵犯后所發(fā)生的病理變化,以及五志過急化火,同時也包括病變過程中所產(chǎn)生的痰、飲、水、濕、食、血等情況。

人體在正氣不足的情況下,外邪極易侵入而產(chǎn)生虛中有實的證情;人的氣虛,運化無力又易產(chǎn)生水飲痰濕、食滯、血瘀,這不就是由虛致實嗎?溫?zé)岵≈校瑢崯峥菏,灼傷陰津,耗損正氣,這不是由實致虛而產(chǎn)生的虛實相兼的病證嗎?所以虛實挾雜的病證隨處可見,因而在治療時就要采用補瀉兼施的方法。

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