1、頸肩僵痛案
趙某,女,46歲。
初診時(shí)間:2000年3月1日
病史簡(jiǎn)要:頸肩部僵硬二月余,劇烈疼痛十五天。
刻診:頸項(xiàng)連及肩背部強(qiáng)硬,劇烈疼痛,活動(dòng)受限,臥床不能自理,痛不欲生。伴胸悶、氣短、
心悸,心煩喜嘔,頭暈口苦,口干喜冷飲。雙手微顫,周身乏力,汗出惡風(fēng),
失眠,大便干硬,尿黃。曾在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)衛(wèi)生院,按
心肌炎,冠心病治療無效,又于某醫(yī)院專家門診疑為
甲狀腺炎,患者表示懷疑,未進(jìn)行治療。后經(jīng)人介紹,來我處求診。
舌苔脈象:脈弦,微數(shù),寸浮尺弱。舌絳紅,苔膩微黃。
六綱辨證:少陽(yáng)陽(yáng)明并病
處方:
柴胡80
黃芩30
芍藥30
半夏40 生
姜50
枳殼40
大黃20
大棗12枚
人參30
葛根40
六付,一日一付,分三次,水煎服。
按語:
1、“少陽(yáng)之為病,口苦、咽干、目眩也”
2、“
傷寒四五日,身熱、惡風(fēng)、頸項(xiàng)強(qiáng)、脅下滿、手足溫而渴者,
小柴胡湯主之!
3、“傷寒五六日、中風(fēng),往來寒熱,胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微熱,或咳者,小柴胡湯主之!
4、“傷寒中風(fēng),有柴胡證,但見一證便是,不必悉具!
5、“傷寒十余日,熱結(jié)在里,復(fù)往來寒熱者,與
大柴胡湯!
6、“問曰∶何緣得陽(yáng)明病,答曰∶太陽(yáng)病,若發(fā)汗、若下、若利小便,此亡津液,胃中干燥,因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明。不更衣,內(nèi)實(shí)大便難者,此名陽(yáng)明也!
從上面六條條文依據(jù)看,該患者已經(jīng)具備了少陽(yáng)陽(yáng)明并病大柴胡湯證的運(yùn)用指征。
頸項(xiàng)強(qiáng)痛,汗出惡風(fēng),頭暈口苦、口干,胸悶、氣短、心悸,心煩喜嘔,具備了少陽(yáng)病小柴胡湯證的指征。
從口干喜冷飲、煩躁失眠,大便干硬,尿黃的癥狀看,又具備了津液損傷之“胃中干”的陽(yáng)明里實(shí)證。頸項(xiàng)肩背強(qiáng)硬,手顫,又是發(fā)痙的一種表現(xiàn),原因在于熱傷津液,肌肉失養(yǎng)。脈弦,微數(shù),寸浮尺弱,是上焦不通,下焦津虧之兆。舌絳紅,苔膩微黃,是實(shí)熱挾水飲的表現(xiàn)。因此,辨為少陽(yáng)陽(yáng)明并病,以大柴胡湯為主,上焦得通,津液得下,水飲得降,陽(yáng)明里實(shí)得解。加人參大補(bǔ)津液,葛根清熱生津而解痙攣。
二診:2000年3月7日
患者電話告知,兩付藥后,疼痛緩解大半,大便得通,心煩失眠等消失,繼服四付后,諸癥消失痊愈。
總按:
該病具備了少陽(yáng)病諸癥以及陽(yáng)明里實(shí)的煩躁口渴,大便干硬之主癥。同時(shí)因?yàn)楹钩鰮p傷津液,導(dǎo)致痙攣手顫等痙證出現(xiàn),因此,在運(yùn)用少陽(yáng)陽(yáng)明兩解的大柴胡湯的基礎(chǔ)上,加人參和葛根,補(bǔ)其傷損之津液,痙證得除。該患者夾帶的些許水飲,屬于中上焦的濕熱,口渴飲冷是主要的造成原因,也是少陽(yáng)病的一個(gè)主要病機(jī),方中半夏便是對(duì)治之藥,可以降化水飲。
方證相符,因此數(shù)劑病已。
2、
咳血案
陳某,男,47歲
初診時(shí)間:2009年1月11日
病史簡(jiǎn)要:患者素嗜煙酒,半月前自覺咽干,
咳嗽,咳泡沫樣痰,呼吸灼熱。自服
百合固金丸不解。于三天前,咳嗽加重,痰中帶血。
刻診:頭暈?zāi)垦#?a class="channel_keylink" href="http://m.52667788.cn/tcm/2009/20090113020038_74751.shtml" target="_blank">耳鳴。晨起口干苦,胸脅滿悶煩躁,
發(fā)熱汗出,咽中窒塞,發(fā)熱汗出,口渴喜冷飲,大便溏,小便黃赤。
舌苔脈象:舌干絳,苔黃厚膩,脈弦滑偏數(shù)。
六綱辨證:少陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病
處方:人參30 柴胡80 黃芩30 旱半夏40 炙
甘草30
生姜30
大棗12枚
黃連30 葛根40
前胡40
五味子40
阿膠20
六付,一日一付,分三次,水煎服。
按語:
1、“少陽(yáng)之為病,口苦、咽干、目眩也”
2、“傷寒五六日、中風(fēng),往來寒熱,胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微熱,或咳者,小柴胡湯主之。”
3、“太陽(yáng)病,
桂枝證,醫(yī)反下之,利遂不止,脈促者,表未解也;喘而汗出者,葛根黃芩
黃連湯主之。”
該患者,具備少陽(yáng)病小柴胡湯證指征,同時(shí)兼有陽(yáng)明里熱的煩躁、口干渴、發(fā)熱汗出,便溏,尿黃,舌絳紅,苔黃膩,又具備了陽(yáng)明里熱的水熱下利和上逆咳喘的葛根芩連湯證指征。
水熱上逆重者,則咽中窒塞,胸悶咳逆。熱傷上焦太陰血分,則見咳血。因此,辨為少陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病。其夾帶的水熱,與口渴飲冷有關(guān)。
方用小柴胡湯合葛根芩連湯,少陽(yáng)陽(yáng)明兩解。按藥癥,加前胡、五味子、阿膠。
藥癥如下:
前胡,辛苦。寒!秳e錄》主療痰滿胸脅中痞,心腹結(jié)氣,風(fēng)
頭痛,去痰實(shí),下氣。治傷寒寒熱,推陳致新,明目益精。
專入陽(yáng)明病位,寒能清熱,辛能散邪而氣得旁流,苦能降逆下氣,療胸咽之窒塞不通。
五味子,酸溫。《神農(nóng)本草經(jīng)》:主益氣、咳逆上氣,勞傷羸瘦,補(bǔ)不足,強(qiáng)陰,益男子精。
該藥入少陰、太陰、厥陰病位,降水飲,斂沖逆,止咳喘。性溫,又是諸寒藥之反佐。
阿膠,甘平!渡褶r(nóng)本草經(jīng)》:治心腹內(nèi)崩,勞極灑灑如瘧狀,腰
腹痛,四肢酸疼,女子下血,安胎。久服輕身益氣。
該藥入陽(yáng)明、少陰、太陰、厥陰病位,可養(yǎng)血止血,滋枯潤(rùn)燥,可解上焦熱燥之津血損傷。
二診:2010年1月17日
刻診:咳血消失。尚微咳,痰稠微黃,口微苦,尿黃,其余癥狀已正常。
舌苔脈象:舌淡紅,苔白膩,脈緩微弦。
六綱辨證:少陽(yáng)陽(yáng)明并病
處方:人參30 柴胡80 黃芩30 旱半夏40
炙甘草30 生姜30
大棗12枚 黃連30 葛根40 前胡40 五味子40 阿膠20
六付,一日一付,分三次,水煎服。
諸癥基本消失,尚存余邪,效不
更方,原方六付繼服。
三診:2010年1月23日
今日患者來告,諸癥消失痊愈。
總按:
病在少陽(yáng),則上焦不通,津虧熱燥,中下焦水飲上逆。病在陽(yáng)明里熱,多食冷飲,則濕熱盛而上逆、下利。上焦熱盛則上逆血絡(luò),是以咳逆咳血諸癥出現(xiàn)。以在里之血?dú)w太陰,故辨為少陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病。以小柴胡湯開通上焦,清熱生津而降飲逆,葛根芩連湯,清陽(yáng)明水熱下利而生津液,前胡、五味子、阿膠,對(duì)癥治療,共奏清熱生津,化飲止利,養(yǎng)血止血,降逆止咳之效。
3、痞積案
佟某,女,50歲
初診時(shí)間:2009年1月2日
病史簡(jiǎn)要:心下及兩脅下痞硬、脹滿半年,逐漸消瘦。B超顯示,幽門
水腫;颊邞峙聶z查結(jié)果為惡性病,因此肝脾及結(jié)腸未查。
刻診:面色萎黃,身體消瘦,二目有神。心下痞硬,壓痛,兩脅下痞硬,左下腹結(jié)硬,頭暈、口干不苦,飲水不多,時(shí)發(fā)熱,無畏寒,周身無汗,痠疼不適,膝關(guān)節(jié)時(shí)而涼痛,嚴(yán)重影響睡眠。食欲亢進(jìn),多食則脹悶不舒,上攻兩脅,自覺胃中時(shí)而寒涼如冰,大小便無異常。
舌苔脈象:舌紅,舌尖赤紅。苔白膩,中間微黃。脈寸關(guān)浮滑有力,尺脈沉弦。
六綱辨證:少陰太陰陽(yáng)明合病,屬厥陰
處方:大黃30 生
附子30
細(xì)辛30 旱半夏40 黃芩30
干姜30 炙甘草40
黃連10 大棗12枚
白術(shù)40 枳殼40
六付,一日一付,分三次,水煎服。
按語:
1、“······醫(yī)見心下痞,謂病不盡,復(fù)下之,其痞益甚。此非結(jié)熱,但以胃中虛,客氣上逆,故使硬也。甘草
瀉心湯主之!
2、“太陰之為病,腹?jié)M而吐,食不下,自利,腹時(shí)自痛,胸下結(jié)堅(jiān),下之益甚!
3、“陽(yáng)明病,若能食,名中風(fēng)!
4、“脅下偏痛,發(fā)熱,其脈緊弦,此寒也,宜溫藥下之,以
大黃附子湯。”
患者心下痞硬壓痛,連及兩脅,伴胃中寒涼感,為胃中虛,伴有陽(yáng)明里熱,即能食,舌紅尖赤,時(shí)發(fā)熱,舌中苔微黃。當(dāng)屬痞證的水熱互結(jié),寒熱并在,符合
甘草瀉心湯證病機(jī)。
腹脹、胸下結(jié)堅(jiān),胃中涼,口干不多飲屬于太陰病里虛寒的水飲結(jié)聚病機(jī),加重則會(huì)形成“
臟結(jié)”。無汗,時(shí)發(fā)熱,身痛而雙膝時(shí)發(fā)涼痛,難以入眠,左脅下之腹部結(jié)硬,雙尺沉弦,有少陰虛寒而水飲凝聚指征。
因此辨為少陰太陰陽(yáng)明合病,屬厥陰,選甘草瀉心湯合大黃附子湯,按藥癥加白術(shù)、枳殼。
白術(shù),辛甘溫!渡褶r(nóng)本草經(jīng)》:主治風(fēng)寒濕痹、死肌、痙,疸,止汗,除熱,消食。
專入太陰病位,能去周身風(fēng)濕痹痛,去水飲,加入方中,有理中湯之意,可以溫滲中焦
太陰虛寒水飲。
枳殼,酸苦而寒!渡褶r(nóng)本草經(jīng)》:主大風(fēng)在皮膚中如麻豆苦癢,除寒熱熱結(jié),止利。長(zhǎng)肌肉,利五臟,益氣。
該藥入陽(yáng)明、厥陰病位,可以去寒熱結(jié)聚,消胸腹痞滿氣脹,攻沖兩脅。
二診:2009年1月8日
刻診:藥后便溏,矢氣頻頻。心下痞硬脹滿顯著緩解,兩脅硬滿稍有減輕,左下腹部結(jié)硬消失。頭暈依舊,周身時(shí)有不舒,睡眠恢復(fù)正常。
舌苔脈象:舌尖紅赤消失,苔薄白而垢濁,尺脈微弦,兩關(guān)浮滑。
六綱辨證:少陰太陰陽(yáng)明合病,屬厥陰
處方:大黃30 生附子30 細(xì)辛30 旱半夏40 黃芩30 干姜30 炙甘草40
黃連10 大棗12枚 白術(shù)40 枳殼40
六付,一日一付,分三次,水煎服。
三診:2009年1月14日
刻診:面色已見紅潤(rùn),心下硬滿消失大半,大便硬,兩脅硬滿如初,時(shí)而向上攻沖。頭暈、口干不欲飲。
舌苔脈象:舌干絳,苔薄膩暗黃,脈如上。
六綱辨證:少陰太陰少陽(yáng)陽(yáng)明合病,屬厥陰。
處方:大黃30 生附子30 細(xì)辛30 旱半夏40 黃芩30 干姜30 炙甘草40
黃連10 大棗12枚柴胡40
白芍40 枳殼40 人參20
麥門冬90
六付,一日一付,分三次,水煎服。
按語:
1、“少陽(yáng)之為病,口苦、咽干、目眩也”
2、“傷寒五六日、中風(fēng),往來寒熱,胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微熱,或咳者,小柴胡湯主之。”
按語:
患者頭暈?zāi)垦,口干,兩脅硬滿不緩解,是兼有少陽(yáng)病小柴胡湯證指征,前診疏忽,未予重視。今取柴胡芍藥
枳實(shí)甘草湯合入,解除少陽(yáng)陽(yáng)明之氣滯攻沖,合方之后,加人參,補(bǔ)津液,又暗含小柴胡湯之配伍方義。加麥門冬,意在養(yǎng)胃氣,通胃絡(luò),藥癥相符,增強(qiáng)療效。
麥門冬,甘涼!渡褶r(nóng)本草經(jīng)》:主治心腹結(jié)氣傷飽,胃絡(luò)脈絕,羸瘦短氣。
四診:2009年1月20日
諸癥基本平復(fù),告知其可以停藥,注意飲食起居調(diào)養(yǎng)。
總按:
久積必有寒實(shí),屬太陰少陰虛寒水飲結(jié)聚,尺脈雙弦,如書中所說,“雙弦為寒”,結(jié)于下焦。少陽(yáng)不利,則熱與水飲結(jié)于脅下。加之陽(yáng)明里熱,寒熱錯(cuò)雜,交結(jié)于心下成痞。因此,諸癥紛雜,歸入屬厥陰綱疾病。治療上的組方,也是寒熱并用,溫清并舉,固護(hù)津液。寒積逐漸溫化,并然病勢(shì)向陽(yáng)明和少陽(yáng)回轉(zhuǎn),因此后期見到津虧不足的
便秘,口干,舌絳紅,苔暗黃等。
大黃附子湯,對(duì)于攻除寒積,療效顯著。因此以其為主,最終沒有更改。而麥門冬,后世諸家,皆以為是滋陰、清熱、潤(rùn)肺之藥,實(shí)際上,它是入陽(yáng)明和厥陰病位,通胃中脈絡(luò),養(yǎng)胃中津虧,去邪氣結(jié)聚的要藥。
4、
閉經(jīng)案
張某,女,29歲
初診時(shí)間:2000年3月20日
病史簡(jiǎn)要:經(jīng)期郁怒而閉經(jīng),達(dá)兩月余。此前月經(jīng)期常有少腹脹滿,排經(jīng)不利,下紫色血塊。
刻診:唇萎口干,微渴,時(shí)發(fā)潮熱汗出,自覺少腹脹滿,按之微痛,睡眠多夢(mèng),大便微硬,小便正常。
舌苔脈象:舌暗紅,苔薄黃。脈沉實(shí),雙尺弦。
六綱辨證:陽(yáng)明太陰(血)合病,屬陽(yáng)明
處方:大黃20
桃仁20 蟅蟲20
水蛭30
六付,一日一付,分三次,水煎服。
按語:
1、師曰∶產(chǎn)婦腹痛,法當(dāng)以枳實(shí)芍藥散。假令不愈者,此為腹中有干血著臍下,宜
下瘀血湯主之。亦主經(jīng)水不利。(金匱要略增補(bǔ)師承課堂實(shí)錄)
2、病者如熱狀,煩滿,口干燥而渴,其脈反無熱,此為陰伏,是瘀血也,當(dāng)下之。(金匱要略增補(bǔ)師承課堂實(shí)錄)
3、傷寒有熱,少腹?jié)M,應(yīng)小便不利,今反利者,為有血也,當(dāng)下之,不可余藥,宜抵當(dāng)丸。(傷寒論師承課堂實(shí)錄)
該患素有經(jīng)行不暢之瘀血癥狀,于經(jīng)期郁怒,導(dǎo)致陽(yáng)明氣機(jī)郁滯,瘀血加重而閉阻。唇萎口干,自覺少腹脹滿,按之微痛,睡眠多夢(mèng),小便正常,是系列之瘀血癥狀。時(shí)發(fā)潮熱汗出,大便微硬,有陽(yáng)明里實(shí)證候。舌暗紅,苔薄黃。脈沉實(shí),雙尺弦,為陽(yáng)明里實(shí)兼血瘀之表現(xiàn)。以血?dú)w太陰,陽(yáng)明里實(shí),氣機(jī)郁滯,導(dǎo)致太陰之血瘀結(jié)而不通。符合下瘀血湯證指征。
故此,選用下瘀血湯為主,加水蛭30克,加大破瘀力度。
水蛭,咸平!渡褶r(nóng)本草經(jīng)》:主逐惡血瘀血月閉,破血瘕
積聚,無子,利水道。
二診:2000年3月27日
刻診:服藥五天時(shí),月經(jīng)來潮,量極少,色紫暗,大便一日兩次,尚成形,余證明顯緩解,舌脈同前。方已對(duì)證,囑續(xù)服原方六付。
處方:大黃20
桃仁20 蟅蟲20 水蛭30
六付,一日一付,分三次,水煎服。
三診:2000年4月2日
刻診:月經(jīng)來潮,下黯黑血塊若干,腹中暢快溫暖,睡眠恢復(fù),舌脈基本正常。
總按:
《傷寒論》講的是常規(guī)的辨證,也就是癥候群的分屬歸納,辨求方證。而《金匱要略》,則是講的臨床“抓主癥”的問題。主癥,就是患者最明顯的,最迫切需要解決的癥狀。一切紛繁復(fù)雜的癥狀,都要以“主癥”為中心,進(jìn)行六綱五證等疾病本質(zhì)辨別,抓住重點(diǎn),有執(zhí)簡(jiǎn)馭繁之功,是一種高級(jí)的辨證“竅門”。
該患者以閉經(jīng)為主,是五證當(dāng)中的滯證,屬于瘀
血證。血瘀的指征呢,大概上分幾條:1、舌質(zhì)青黯,或者有瘀斑。2、口干唇破,口唇紫紺。口干口渴,漱口而不欲飲。3、睡夢(mèng)紛紜,有疼痛者,痛如針刺。4、腹不滿脹而自云滿脹難忍。5,脈弦、緊、重者脈遲(不通造成的)。這些啊,都是淤血的暗征,提示有瘀血存在。明征好看,
便血、
尿血,閉經(jīng),局部淤腫等等,都能直接見到。
瘀血閉經(jīng),是該患的主癥,久瘀必要化熱,因同時(shí)兼有陽(yáng)明的里實(shí)表現(xiàn),就要通腑攻下配合,破逐實(shí)邪。該病本該辨為陽(yáng)明病的里實(shí)血瘀證。因?yàn)樵谛l(wèi)氣營(yíng)血的歸屬上,在內(nèi)者為血,歸太陰,在外者為營(yíng),歸少陰的法則,因此,辨為陽(yáng)明太陰(血)合病,屬陽(yáng)明。也就是說,內(nèi)熱瘀血,“屬”陽(yáng)明,內(nèi)寒瘀血“屬”太陰。瘀血在肌表的,外熱“屬”太陽(yáng)或者陽(yáng)明,外寒的,“屬”少陰,這是個(gè)屬病的關(guān)系概念。(詳見《金匱要略增補(bǔ)師承課堂實(shí)錄》)
下瘀血湯,是個(gè)十分不錯(cuò)的方。這個(gè)方子,也是承氣湯的類方,和抵當(dāng)湯接近。治療陽(yáng)明血瘀里實(shí)的。包括很多婦女閉經(jīng)的,都可以用它治療,也可以變成湯劑使用。喝的時(shí)候,兌入
蜂蜜。不用做成丸劑再煎湯。古代,可能是為了投藥方便,才做成丸劑。預(yù)先做好,用時(shí)煎湯?磥磉@個(gè)藥是個(gè)固定的成藥,針對(duì)人群很廣。
大黃,咸苦寒,主下瘀血,血閉,寒熱,破癥瘕積聚,留飲宿食,蕩滌腸胃,推陳致新,通利水谷,調(diào)中化食,安和五臟。
大黃,是大
將軍,我說,是大元帥更合適。和那些峻烈毒藥相比,它是很平和的。惹急眼了,它霸道,平時(shí),很厚道,微用,可以補(bǔ)脾胃,助消化,排毒,微量常服,健康長(zhǎng)壽。毒藥的特性,都在它身上體現(xiàn)了。什么特性?多用攻逐,少用養(yǎng)身。腸清則長(zhǎng)生,耐毒無病,這是至理名言。
蟅蟲,就是
地鱉蟲,咸寒,主心腹寒熱洗洗,血積癥瘕,破堅(jiān),下血閉。去血瘀閉結(jié)啊。
桃仁,苦溫微辛,主瘀血,血閉,瘕,邪氣,殺小蟲。還是破血閉瘀血的。
為了加大破瘀力度,我們加了一味水蛭。
辛咸除“滯”,佐以甘苦。蜜,是甘平,補(bǔ)虛的。大家看看,這個(gè)配伍,是不是體現(xiàn)了“滯證”的治療配伍法則?這個(gè)方子,吃完,一般會(huì)有輕度的
腹瀉,或者比較重些的呢,可以減量服用。對(duì)證了,一般四五天就可以打下瘀血,都是紫黑色的血塊,之后就恢復(fù)了。有虛寒夾雜的,可以加干姜、附子。干姜、制附子,可以各用20-30克。
5、皮下瘀血案
盧某,男,50歲
初診時(shí)間:2002年5月10日
病史簡(jiǎn)要:晨起后,發(fā)現(xiàn)左側(cè)大腿后側(cè)中部,出現(xiàn)
手掌大小范圍之黯紅色針尖樣出血點(diǎn)。素愛冬泳。
刻診:出血部位無皮膚感覺異常,頸部微酸,微有惡風(fēng)樣不舒服感覺,余無異常。
舌苔脈象:舌淡紅,苔薄白,六脈浮緩。
六綱辨證:太陽(yáng)少陰(營(yíng))合病,屬太陽(yáng)。
處方:桂枝30 芍藥30 炙甘草30 生姜30 大棗12枚
二付, 一日一付,分三次,水煎服。臨睡前服藥后,喝熱粥一碗,蓋被,微發(fā)汗。
按語:
1、太陽(yáng)之為病,脈浮、頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。
2、病常
自汗出者,此為榮氣和。榮氣和者,外不諧,以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中,衛(wèi)行脈外。復(fù)發(fā)其汗,榮衛(wèi)和則愈。宜
桂枝湯。
3、太陽(yáng)病,外證未解,脈浮弱者,當(dāng)以汗解,宜桂枝湯。
該患者,皮膚出血點(diǎn),可以視為在表之證,微惡風(fēng),頸項(xiàng)微酸,符合太陽(yáng)病項(xiàng)強(qiáng)之微證,脈浮緩,符合太陽(yáng)中風(fēng)脈。屬太陽(yáng)病中風(fēng)證,營(yíng)衛(wèi)不和,少陰之營(yíng)氣外郁肌表。因此,給予桂枝湯,調(diào)和營(yíng)衛(wèi),散營(yíng)氣之血痹。符合“太陽(yáng)病,外證未解,脈浮弱者,當(dāng)以汗解,宜桂枝湯”之條文本義。
二診:2002年5月11日
刻診:患者今日一付藥服完,晨起出血部位完全恢復(fù)正常,欣喜來告,問第二付藥是否續(xù)服,告知可以續(xù)服,不必發(fā)汗。
總按:
該患者當(dāng)時(shí)來診時(shí),除了局部出血的皮膚無異常感覺外,言說一切正常。舌象也正常,脈象浮緩,也接近正常,覺得很奇怪,有無證可辨的感覺。思之再三,覺得病灶在肌表,就要按照表證去理解,況且脈浮緩,一下子想起了太陽(yáng)中風(fēng)證來,“太陽(yáng)病,發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、脈緩者,名為中風(fēng)!币虼,馬上問他,是否頸項(xiàng)強(qiáng)痛、惡風(fēng)、汗出等。患者說,你要是不問,我還真沒太注意,這兩天,確實(shí)是有些象要
感冒的樣子,身上有些微微的怕風(fēng),脖子也有些酸,以為是工作勞累造成的。排汗沒事,還算正常。又問平時(shí)嗜好,說堅(jiān)持20余年冬泳。當(dāng)時(shí)就認(rèn)為,這是太陽(yáng)中風(fēng)的微證。血在臟腑之外,歸于少陰營(yíng)分,今營(yíng)衛(wèi)不和,
與其近日冬泳,營(yíng)衛(wèi)受劇烈刺激有關(guān),因?yàn)橥蝗蝗胨E冷,則營(yíng)氣被郁,回家后,又房間溫暖,造成冷熱巨大反差,而營(yíng)衛(wèi)失調(diào),津血同源,內(nèi)郁的營(yíng)血因此外達(dá)肌表,也是一種汗出排邪的象義。正與“太陽(yáng)病,外證未解,脈浮弱者,當(dāng)以汗解”條文符合,果斷的運(yùn)用桂枝湯予以治療,求得營(yíng)衛(wèi)和諧。況且,桂枝湯中的芍藥,也有去血痹血瘀的功能,芍藥:苦酸涼!渡褶r(nóng)本草經(jīng)》:主治邪氣腹痛,除血痹,破堅(jiān)積寒熱疝瘕,止痛,利小便,益氣。
方藥符合病機(jī)要求,病證輕微,一付而愈。
以上5個(gè)病案,為經(jīng)方醫(yī)案記錄的標(biāo)準(zhǔn)模式,提供經(jīng)方界參考。從6案開始為實(shí)錄講解。
-----------劑量咋這么大?有的方柴胡80克,生姜50,細(xì)辛30克,喲,我可不敢用。
到底是名醫(yī)。
-----------不錯(cuò),學(xué)習(xí)了!
-----------很適合初學(xué)者的醫(yī)案,因?yàn)槊總(gè)癥狀都很分明。
-----------很好的醫(yī)案,呵呵,我來學(xué)習(xí)的,謝謝老師們的精彩講解
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回復(fù) 相火司天 的帖子李可:恢復(fù)經(jīng)方劑量,再造中醫(yī)輝煌
1981年考古發(fā)現(xiàn)漢代度量衡器“權(quán)”,以此推算古方劑量,解決了歷史上古方劑量的一大疑案,對(duì)仲景學(xué)說的教學(xué)、科研、攻關(guān)、臨床應(yīng)用意義重大。茲據(jù)柯雪帆教授歸納整理的資料并經(jīng)反復(fù)稱量核實(shí),摘要介紹如下:
斤=250克(或液體250毫升,下同)
兩=15.625克
升=液體200毫升
合=20毫升
圭=0.5克
龠=10毫升
撮=2克
方寸匕:2.74克
金石類藥末約2克
草木類藥末約l克
半方寸匕:一刀圭=一錢匕=1.5克
一錢匕=1.5~1.8克
一銖=0.7克
一分:3.9~4.2克 (據(jù)考,漢制中本無此單位,晉時(shí)加入,唐沿襲,此時(shí)的“分”為“兩”與“銖”之間的單位,合1/4兩,即6銖。注意與后世的“分”區(qū)別)
蜀椒l升=50克
葶藶子1升=60克
吳茱萸1升=50克
五味子l升=50克
半夏1升=130克
虻蟲1升=16克
附子大者1枚=20~30克 中者1枚15克
強(qiáng)
烏頭1枚,小者3克,大者5~6克
杏仁大者10枚=4克
梔子10枚平均15克
瓜蔞大小平均1枚46克
枳實(shí)1枚約14.4克
石膏雞蛋大1枚約40克
厚樸1尺約30克
竹葉一握約12克
梧桐子大=黃豆大
(二)“權(quán)”的發(fā)現(xiàn),意義重大,值得引起中醫(yī)界高度重視。
劑量問題是方劑治病的核心,沒有特定的“量”,便不能突破特定的“質(zhì)”。按古今度量衡折算法,漢代1兩為今之15.625克,1斤為250克。則經(jīng)方的實(shí)際劑量,當(dāng)以原方折半計(jì)量為是。明代迄今,醫(yī)家根據(jù)“古之一兩,約今之一錢”的臆斷,使用經(jīng)方僅原方的1/10。并且沿襲至今,懸殊太大,劑量過輕,不堪大任。仲景《傷寒論》不單是中醫(yī)學(xué)四大經(jīng)典巨著之一,更是中醫(yī)學(xué)第一部急性熱病學(xué)專著。東漢末年,寒疫大流行,傷寒的特點(diǎn),發(fā)病急,傳變速,故仲景立方劑量大,藥簡(jiǎn),力專、效宏,方能阻斷病勢(shì)傳變,挽救危亡。近代用法,大違仲景立方本義與用藥原貌,無疑嚴(yán)重影響了經(jīng)方臨床效用的發(fā)揮,阻礙了仲景學(xué)說的發(fā)展與創(chuàng)新。
方劑能否治病,除了恰中病機(jī),配伍精當(dāng),便是特定的劑量。以
四逆湯的應(yīng)用為例:四逆湯乃仲景急救
亡陽(yáng)危癥之峻劑,有斬關(guān)奪門、破陰回陽(yáng)、起死回生之效。原方為炙甘草2兩、干姜兩半、生附子1枚(破八片),按古今折算,取原方1/2量為準(zhǔn),則四逆湯劑量是炙甘草30克,干姜23克,制附子60克(生附子1枚,大者20~30克,假定生附子之藥效為制附子之兩倍以上),而部編中醫(yī)方劑學(xué)四逆湯之劑量為:附子5~10克,干姜6~9克,炙甘草6克。以這樣的輕量,要救生死于頃刻,誠(chéng)然難矣!無怪乎中醫(yī)治心衰,十有八九要失敗。不是經(jīng)方不靈,而是我們未能繼承仲景先師的衣缽真?zhèn)。?xí)用輕劑,固然可以四平八穩(wěn),但卻閹割了仲景學(xué)術(shù)的一大特色,使中醫(yī)丟掉了急癥陣地。
(三)
“權(quán)”的發(fā)現(xiàn),是中醫(yī)界復(fù)興的大好契機(jī),可惜對(duì)中醫(yī)界震動(dòng)不大。只有上海柯雪帆教授一人,聞風(fēng)而動(dòng),廣為傳播。而且立即埋頭于臨床研究,用
炙甘草湯原方試治多種心臟病取得驚人的療效,令人振奮與感佩!我們身在基層前沿陣地的中醫(yī),對(duì)此極為敏感。60年代中期,我已對(duì)歷史上習(xí)用的經(jīng)方劑量,發(fā)生懷疑,每遇重危急癥,如心衰瀕死病人,輒用傷寒四逆湯類方原方原量投治。主藥附子則加一倍、兩倍、三倍,破格用藥,有100多例肺心病、風(fēng)心病、冠心病及大出血導(dǎo)致的心衰瀕死病人,協(xié)同西醫(yī)進(jìn)行搶救,絕大部分是西醫(yī)放棄治療,由我單用中藥,一劑藥附子用到200克以上,一晝夜按時(shí)連服3劑,附子總量達(dá)500 克以上,使這些現(xiàn)代西醫(yī)院宣布死刑的病人,全部起死回生,我把此方定名為“破格救心湯”。80年代之后,把六經(jīng)主方及常用《金匱》要方,唐宋以前久經(jīng)考驗(yàn)的效方,全部重新整理,按古今折算法厘訂劑量,置于案頭,以備檢索!秱s病論》是中醫(yī)學(xué)寶庫(kù)中之寶庫(kù),有強(qiáng)大的生命力!仲景上承內(nèi)難,博采百家,開創(chuàng)了中醫(yī)辨證論治的理論體系。仲景學(xué)說是中醫(yī)學(xué)活的靈魂,是中醫(yī)取之不盡的源頭之水,是攻克世界性醫(yī)學(xué)難題的一把金鑰匙。仲景六經(jīng)辨證之法,使我們洞悉病機(jī),見病知源,以病機(jī)統(tǒng)百病,則百病無所遁形。立足于臨床刻苦研讀仲景著作,學(xué)以致用,反復(fù)實(shí)踐領(lǐng)悟,是中醫(yī)成才的必由之路!也是提高中醫(yī)整體素質(zhì)的唯一途徑。
(四)
古老的中醫(yī)學(xué)經(jīng)歷了4千多年的歷史考驗(yàn),經(jīng)受了近百年兇濤惡浪的摧殘,仍然屹立于世界醫(yī)學(xué)之林,并且在21世紀(jì)昂首闊步走向世界,令人振奮。前途是光明的,但中醫(yī)的現(xiàn)狀是令人憂慮的。常見不少中醫(yī)大學(xué)生,走出校門即對(duì)中醫(yī)喪失了信心,而改從西醫(yī)。個(gè)別中醫(yī)碩士、博士厭倦中醫(yī),另找出路,青年中醫(yī)不敢用經(jīng)方治病,用西醫(yī)的觀點(diǎn)套用中藥,見急癥、重癥,避之唯恐不及,大部分中醫(yī)院放棄了急癥陣地,連省級(jí)中醫(yī)研究院的病床上也吊滿了輸液瓶……凡此種種,令人觸目驚心!可見中醫(yī)學(xué)院的教學(xué)方法大有問題,中醫(yī)后繼乏人情況嚴(yán)重,實(shí)在應(yīng)該大刀闊斧加以改革!要打破儒家治醫(yī)、崇尚空談的老套,腳踏實(shí)地地把傷寒金匱的理法方藥的精髓原原本本傳授給學(xué)生。強(qiáng)調(diào)學(xué)以致用,早臨床,多臨床,有必要請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床家現(xiàn)身說法,以加深理解,使學(xué)生在畢業(yè)之前,即具備獨(dú)當(dāng)一面、敢治大病的膽識(shí)與能治大病的功力。不要讓西醫(yī)課喧賓奪主,中西醫(yī)并重的教學(xué)方針,只能培養(yǎng)出不倫不類的“半瓶醋”。要在短短5年內(nèi),集中精力學(xué)好、學(xué)透中醫(yī)。
山野村夫之見,希望能引起中醫(yī)界的反思與沉思!
-----------謝謝指教。
李可著作拜讀過,當(dāng)時(shí)認(rèn)為是一家之言。