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傷寒雜病:王希仲用烏梅丸治厥的經(jīng)驗(yàn)

作者:房成舉


王希仲(1883~1981年),貴州織金人,生前任貴州省人民醫(yī)院中醫(yī)科主任,早年從師清末筑城維新大臣李端 先生,懸壺七十余載,與王聘賢、袁家璣、石玉書等齊名。筆者與先生同鄉(xiāng),嘗侍于先生之側(cè),親見其善用《傷寒》、《金匱》方,運(yùn)用嫻熟,每獲奇效,獨(dú)具匠心。茲舉善用烏梅丸治沉疴之疾可窺其一斑。

  
1 臟厥蛔厥之辨

  
烏梅丸是仲景治厥陰病厥熱勝?gòu)?fù)、寒熱錯(cuò)雜證的主方。蓋厥陰為陰盡陽(yáng)生之臟,陽(yáng)氣來復(fù)時(shí)則熱,陰氣內(nèi)盛時(shí)則厥,故發(fā)熱厥逆更迭是厥陰病的特點(diǎn)之一。因此,每見先生臨證時(shí),必以寒熱錯(cuò)雜的虛證肢厥為主證,方可投用烏梅丸。先生云:“辨清肢厥一證,對(duì)用好烏梅丸尤為關(guān)鍵,就臨床所見,寒熱虛實(shí)均可產(chǎn)生肢厥”。而肢厥一證的機(jī)理,根據(jù)《靈樞·逆順肥瘦》篇所說:“手之三陰,從臟走手;手之三陽(yáng),從手走頭;足之三陽(yáng),從頭走足;足之三陰,從足走腹”?梢,陰陽(yáng)十二經(jīng)脈均在四肢末端交接,若“陰陽(yáng)相貫,如環(huán)無(wú)端”,陰陽(yáng)氣相順接,則四肢溫和;若“陰陽(yáng)氣不相順接,便為厥。厥者,手足逆冷者是也”。仲景用心良苦,在用烏梅丸方證時(shí),諄諄告誡后輩臨證當(dāng)辨清臟厥、蛔厥,用藥才會(huì)準(zhǔn)確無(wú)誤。臟厥者,乃下焦命門火衰,虛陽(yáng)上越的少陰虛寒所致的吐利而厥,故應(yīng)以脈微而厥,躁無(wú)暫安時(shí)為主證,此即仲景所謂“脈微而厥,至七八日膚冷,其人躁無(wú)暫安時(shí)者,此為臟厥,非蛔厥也”。歷代諸賢認(rèn)為,此不煩而躁,有陰無(wú)陽(yáng),為臟厥不治。但先生認(rèn)為,此乃王冰氏所說“熱之不熱,是無(wú)火也”的“陽(yáng)虛則寒”證,應(yīng)用“益火之源,以消陰翳”之法治之。曾見先生治68歲男性的林某某而見上述諸癥,用仲圣四逆湯〔生附片(另包先煎)12g,干10g,炙甘草10g〕加性溫味酸、收斂元?dú)獾?a class="channel_keylink" href="http://m.52667788.cn/pharm/2009/20090113053822_93308.shtml" target="_blank">山茱萸(去核)30g,并急用生附片灸神闕八壯,使厥疾速瘳。

  
蛔厥之證,亦有肢冷脈微,先生再三囑咐當(dāng)與“氣上撞心,心中疼熱”的上熱證和“下之利不止”的下寒證互看,更要注意顯而易見的“吐蛔”一癥,此為厥陰臟寒吐蛔而厥,與臟厥的獨(dú)陰無(wú)陽(yáng)相悖,臨證當(dāng)細(xì)辨之,此時(shí)艱險(xiǎn)可用酸苦辛寒熱并用的烏梅丸最有卓效。筆者經(jīng)常見先生用烏梅丸加苦楝根皮、生大黃(另包后下)治蛔蟲證(包括膽道蛔蟲證),療效確切。

  
先生常云:“臟厥與蛔厥,有霄壤之殊。臟厥屬少陰陽(yáng)虛陰盛的虛寒證,獨(dú)陰無(wú)陽(yáng),四肢逆冷,病重難醫(yī),多屬死候,用‘理中四逆輩’,十可救一;蛔厥屬厥陰寒熱勝?gòu)?fù)證,陽(yáng)氣復(fù)時(shí)則肢暖,陰氣勝時(shí)則肢厥,病輕易治,多有生機(jī),用烏梅丸,可以萬(wàn)全”。可見,先生對(duì)臟厥、蛔厥之辨,涇渭分明,繼承了仲景的精粹,這一經(jīng)驗(yàn)之談,使人有所執(zhí)持而易曉,對(duì)后學(xué)大有裨益。

  
知常尚易,達(dá)變則難,若僅據(jù)《傷寒論》條文把烏梅丸視為治蛔厥之專劑,則未免失之局限,膠柱鼓瑟,無(wú)異于刻舟求劍,而先生用烏梅丸對(duì)雜病論治亦頗有獨(dú)到的闡發(fā),屢用以救人,殊為神異。

  
2 消渴飲尿之異

  
《傷寒論》厥陰病提綱中有消渴一癥,是厥陰病的一個(gè)癥狀,先生用烏梅丸治厥陰消渴一癥時(shí),必以寒熱錯(cuò)雜、正氣不足為病機(jī),應(yīng)以口渴欲飲、尿頻不多、四肢厥冷為主證,方能用之。因足厥陰為風(fēng)木之臟,內(nèi)寄相火,若木火燔熾,故上熱而消渴。稟賦陽(yáng)虛或高年陽(yáng)氣不能溫煦肢體,腎與膀胱氣化功能失調(diào),就肢冷尿清。曾見先生治萬(wàn)某某,男性,花甲之年陽(yáng)虛氣餒,初病外感但熱勢(shì)不高,旋即就出現(xiàn)陽(yáng)虛形寒肢冷。腎陽(yáng)忒微之象,虛陽(yáng)浮越而口渴欲飲,但不多飲,小使頻數(shù),但量不多,先生即用烏梅丸中的黃連、黃柏清熱,烏梅、人參生津止渴,肉桂、附片、細(xì)辛辛熱壯其少火,助陽(yáng)化氣而愈。

  
《傷寒論》厥陰篇中之消渴一癥,與《金匱要略·消渴病脈證并治》雜證中的消渴。ǹ识囡嫗樯舷麘(yīng)治肺,消谷善饑為中消應(yīng)治脾,尿多味甜為下消應(yīng)治腎)是兩碼事,臨癥應(yīng)當(dāng)明辨,不能混為一談。若懵懵然而用之,禍即旋踵,非徒無(wú)益,反而有害,吾愿醫(yī)者,精思審處,晰理不差于毫厘,用藥悉歸于中正。

  
3 吐逆腹瀉之別

  
先生用烏梅丸治的吐逆腹瀉,是屬陰陽(yáng)各趨其極的上熱下寒證。肝為厥陰之臟,其母為腎水,其子為君火,若厥陰病時(shí)水火不交就上熱下寒。治應(yīng)清上溫下,最為合拍。肝為至陰之臟,主升主動(dòng),內(nèi)寄相火,火上而吐逆;《傷寒論》烏梅丸證既云:“又主久痢”,久痢必虛,“陽(yáng)虛則外寒”,臨證也應(yīng)以肢厥為主癥,方可用之。先生謂:“仲景用烏梅丸治久瀉久痢,是為肝脾腎之虛證而設(shè),因肝虛風(fēng)木一動(dòng),必乘太陰脾土,使脾升運(yùn)不健,水谷下注而為痢,另一方面,腎陽(yáng)忒微,不能溫煦脾土,使脾運(yùn)失健,而致清陽(yáng)下陷,久瀉作矣”。先生治此證的特點(diǎn)還在于藥物劑型和服藥方法上,每囑病家將烏梅丸中的烏梅、黃連、黃柏、人參、當(dāng)歸重投為湯劑,每藥10g左右,而細(xì)辛、干姜、蜀椒、附片、肉桂輕用為丸劑(或粉劑),每藥1g上下,然后用湯劑吞服丸劑(或粉劑)。余問其故,先生曰:“欲其速行,則用湯藥,取湯者蕩也之義,使之速見其效。當(dāng)湯劑‘飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺’后,烏梅、黃連、黃柏立即發(fā)揮酸苦瀉熱之功,速清其上焦之熱,同時(shí),‘上氣入胃,濁氣歸心,yin精于脈’時(shí),人參、當(dāng)歸氣血雙補(bǔ)以扶其正。而丸者,緩也,使之緩見其效,當(dāng)中上二焦之藥發(fā)揮其效時(shí),丸劑(或粉劑)還未發(fā)揮其應(yīng)有的治療功效,等藥到下焦時(shí),就自然而然發(fā)揮其溫陽(yáng)止瀉之功”。壯哉!一舉兩得,層次清楚,秩序井然,不愧為名醫(yī)矣!可見,先生對(duì)上熱下寒證的臨床辨證,既做到細(xì)審,尤做到活用,在劑型、份量、服法諸方面都頗具匠心,不但效果佳,又節(jié)約藥源,可謂上悟圣心,下迪后學(xué)。如治黃某某,女,51歲,從沈陽(yáng)來筑后,10余年來,經(jīng)常腹瀉與胸中煩熱交替出現(xiàn),周而復(fù)始。胸中煩熱時(shí),每吃冰、冷食品后,胸中煩熱可暫除,但腹瀉頓作,服止瀉藥后,腹瀉可暫止,但胸中煩熱又現(xiàn)。兼見四肢不溫,惡心欲吐。多年痼疾,難以根除。先生診為寒熱錯(cuò)雜的上熱下寒證,用烏梅丸治之。將烏悔12g,黃連10g,黃柏10g,人參6g,當(dāng)歸3g,共為煎劑;用細(xì)辛1g,干姜1g,蜀椒1g,附片3g,肉桂2g,共為丸劑,囑患者用煎劑送服丸劑,分3次服,日服2次。10載沉疴,3劑而愈。

  
4 高熱厥逆之悖

  
《傷寒論》335條云:“傷寒一二日至四五日,厥者必發(fā)熱,前熱者后必厥,厥深者熱亦深,厥微者熱亦微……”。這就是說,傷寒一二日至四五日,在厥出現(xiàn)之前必有發(fā)熱,反過來說,先前外感發(fā)熱不愈,以后必然會(huì)出現(xiàn)厥的癥狀,此為孤陽(yáng)操其勝勢(shì)的陽(yáng)厥證,其機(jī)理是熱邪深伏于里,陽(yáng)氣內(nèi)郁不能外達(dá)于四肢所致的真熱假寒證。但對(duì)此條原文,仲景只有證而未立方。先生明所以然,發(fā)仲圣之隱微,認(rèn)為傷寒至四五日,正氣必虛,其經(jīng)名為厥陰,謂陰之盡也,陰極則變陽(yáng),故病至此,厥深熱亦深,厥微熱亦微,如果“厥微者熱亦微”者,先生選四逆散治之;若“厥深者熱亦深”者,此發(fā)熱不罷,是陽(yáng)復(fù)太過,為病進(jìn),此乃熱盛陽(yáng)郁熱厥證,在正不虛兼煩渴大汗者,選白虎湯,兼腹?jié)M便秘者,用承氣湯;若正氣已虛者,即宜烏梅丸,重用烏梅,與黃連、黃柏酸苦瀉熱,少佐附片、干姜、細(xì)辛以通陽(yáng),加丹皮涼血、生牡蠣咸寒涌瀉其熱,積實(shí)辛行苦降、調(diào)暢氣機(jī),高熱肢厥,即可痊愈。
5 結(jié)語(yǔ)

  
王希仲先生用烏梅丸治以上四證,當(dāng)以氣機(jī)的升降失調(diào)為依據(jù),其病機(jī)特點(diǎn)必以寒熱錯(cuò)雜的虛證肢厥為見證,臨證方可用之。先生之所以用烏梅丸,因?yàn)鹾M韬疅峄ビ媚芎推潢庩?yáng),苦辛并進(jìn)能調(diào)其升降,補(bǔ)瀉兼施能固其虛實(shí)。故用之屢顯其效,這是基于先生對(duì)經(jīng)方的大徹大悟,精湛深造,對(duì)病證的準(zhǔn)確把握,尤其對(duì)疑難危重痼疾的治療,駕馭自如,機(jī)園而法活,堪稱成功應(yīng)用經(jīng)方的典范。

[ 本帖最后由 梁知行 于 2008/4/21 13:34 編輯 m.52667788.cn/pharm/]
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