物理診斷學:第四節(jié)　正常心電圖

一、心電傳導系統(tǒng)

心臟傳導系統(tǒng)是由竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、房室束、左右房室束支和Purkingje纖維構(gòu)成，竇房結(jié)是心臟正常沖動的起源，位于上腔靜脈入口與右心室交界處。結(jié)間束是竇房結(jié)與房室結(jié)之間的傳導徑路，分為前、中、后三個傳導束（圖14-4-1)。房室結(jié)位于房間隔的右后部，向下延伸為房室束，房室結(jié)與房室束（HiS束)構(gòu)成房室交界區(qū)，再向前下伸延到室間隔膜部，分成左、右房室束支，分別位于間隔的左、右側(cè)內(nèi)膜下。左束支在室間隔左側(cè)起始部位又分為前上支和后下支兩束纖維。右束支沿室間隔右側(cè)下行直到心尖處才開始分支為Purkinje纖維。兩側(cè)束支在心室內(nèi)膜下分成無數(shù)Purkinje纖維與心肌纖維相連接。分支為Purkinje纖維。

圖14-4－1　心臟傳導系統(tǒng)示意圖（右上圖左束示意圖)

二、心電圖各波的形成

（一)P波是心電周期的第一個波。它是由于左右心房除極所產(chǎn)生的平面P向量環(huán)在各導聯(lián)軸上的投影。心房激動起源于右心房上部上腔靜脈開口處的竇房結(jié)，竇房結(jié)發(fā)出沖動后主要從上向下，從右向左向前傳播，先激動右心房（用平均空間向量p₁代表起始的右房電動力，p₁向下稍向左前)。然后向后激動左房，（右房、左房聯(lián)合出現(xiàn)的電動力用空間向量p₂表示，指向下，更向左，可稍向前)。晚期左房電動力用空間向量p₃表示，指向下，更向左及向后。圖14-4-3其綜合向量方向指向左前下（60°左右)。位于心房左下方的探查電極，如Ⅱ、avF導聯(lián)記錄的P波是直立的，而位于心房右上方的探查電極，背離除極方向，如avR導聯(lián)，P波是倒置的。

（二)QRS波群是緊跟P波后的一個綜合波，是心室除極波形成的總稱。它是由平面QRS向量在各導聯(lián)軸上的投影產(chǎn)生的。QRS綜合波的命名，最初一個向下的波為q 波，R波為最初一個向上的波，可繼于q波之后，亦可為起始波，S波為R波之后的向下波，R’波是繼S波后的上升波，S’波是繼R’波后的下降波。如整個QRS綜合波為一個向下的波而無向上的波，稱為QS波各波根據(jù)其波幅大小，分別以q、Q、rR、s、S表示（圖14-4-4)。

圖14-4-2心房激動波傳播示意圖

14-4-3心房激動向量示意圖

圖14-4-4QRS波群的命名

QRS綜合波大體上是由三個階段的心室除極向量形成的。①起始向量；起始0.01s，反映室間隔的除極向量。由于左束支的分支較早，在室間隔中部左室面分為室間隔支，心房下傳的激動沿著此支首先抵達該處并使之除極，然后電激動向室間隔的右室面推進，故初始向量的除極方向自左向右，投影在V₁導聯(lián)的正側(cè)端產(chǎn)生初始的r波（面對電源)：投影在V₅導聯(lián)的負側(cè)端產(chǎn)生q波（面對電穴)又稱q向量。②最大向量（亦稱R向量)；反映0.02～0.04s左右心室本部的除極。由于左室壁厚，除極向量大，占時較長，右室壁除極完成后左室壁仍在除極，故此階段綜合心電向量最大，方向左下偏后，電壓較高，達整個心電圖期中的項峰，投影在V₁、V₂導聯(lián)的負側(cè)端形成較深的S波；投影在V₅、V₆導聯(lián)的正側(cè)端形成較高的R波。③終末向量（亦稱S向量)；0.06s左右心室本部除極完畢，只留下左心室的后底部和室間隔的右基部除極，綜合向量的方向指向左后，偏左上方。投影在V₅、V₆導聯(lián)的負側(cè)端形成s波：垂直于V₁導聯(lián)軸，不形成波形。

（三)T波T波是心室的復極波，它是T向量環(huán)在各導聯(lián)的投影產(chǎn)生的，T波的方向與QRS綜合波的主波方向一致。

三、心電圖的測量方法

（一)心電圖記錄紙的組成心電圖多是直接描記在印有許多縱線和橫線交織而成的小方格紙上，小方格的各邊細線間隔均為1mm圖（14-4-5)紙上的橫向距離代表時間，用以計算各波和間期所占的時間，因為心電圖紙移動的速度一般為每秒25mm，所以每一mm（一小格)代表0.04s；粗線間隔內(nèi)有5小格，故每兩條粗線之間代表0.2s。紙上的縱向距離代表電壓，用以計算各波振幅的高度或深度，當輸入定準電壓為1mV使曲線移位10mm時1小格為1mm，代表0.1mV。

圖14-4-5心電圖記錄紙的組成

（二)心率的計算有以下計算法。

1.測定鄰近2個P-P間隔的時間（代表一個心動周期)，然后代入以下公式：

心率＝60/P-P或R-R間期（s)

例如R-R間隔平均為0.8s，心率便是，為了節(jié)省時間，亦可在求得R-R間隔平均值后直接自表14-4-1查出心率。

表14-4-1自R-R間隔推算心率表

2.數(shù)30大格相當于6秒鐘距離中P或R波的數(shù)目，乘以10，便得出一分鐘心房或心室率，此法常用于計算心率不齊者的平均心率。

（三)各波振m.52667788.cn/zhuyuan/幅及時間的測量

1.測量各波的時間應m.52667788.cn/job/選擇波形比較清晰的導聯(lián)。從波形的起始部內(nèi)緣測量至波形的終末部分的內(nèi)緣（圖14-4-6)。

2.各波振幅的測量：如測量一個向上波形的高度，應從等電線的上緣垂直地量到波的頂端，測量一個向下波形的深度時，應從等電線（基線)的下緣垂直地量到波的最低處。測量一個雙向的P波，應將等電線的上緣垂直地量到波的頂點，加上自等線下緣垂直地量到波的最低處振幅算術(shù)和。

圖14-4－6　心電圖各波及間期的測量方法

四、正常心電圖波形的分析

P波前1/3代表右心房除極，中1/3代表右左心房共同除極，后1/3代表左心房除極。P波在肢體導聯(lián)呈鈍園形，有時有輕度切跡成雙峰，雙峰間距<0.04s。P波的寬度（時間)<0.11s，兒童<0.09s。額面P環(huán)的電軸多在+60°左右，因此P波在avR導聯(lián)倒置，在Ⅱ、avF、Ⅰ、V₄-V₆直立，這是竇性P波的標志，Ⅱ、avL導聯(lián)P波方向不定，V₁導聯(lián)的P波可呈雙向。P波振幅在肢體導聯(lián)不超過0.25mV，有胸導聯(lián)不超過0.2mV.

P波的振幅和寬度超過正常范圍即為異常，表示心房肥大或房內(nèi)傳導阻滯。P波在avR導聯(lián)直立，Ⅱ、avF導聯(lián)倒，稱為逆行型P波，表示沖動起源于房室交界區(qū)。

P-R間期P波開始至QRS波開始的一段時間，表示心房開始除極至心室開始除極的時間又稱房室傳導時間。P-R間期的正常范圍為0.12秒-0.20s，它與年齡及心率快慢有關，健康人心率在50～60次/分時，P-R間期>20s表示有房室傳導障礙。測定P-R間期應選擇P波最寬，QRS波群起點清楚，最好有q波的導聯(lián)，一般選擇Ⅱ?qū)��?lián)，因為最大P波向量與Ⅱ?qū)��?lián)幾乎平行，故投影最大。

QRS波群代表心室肌除極電位和時間的變化。

1.時間自QRS綜合波的開始至終末表示全部心室肌激動過程和復極過程最早期的時間。正常人為0.06～0.10s，兒童0.04～0.08s。一般測量標準導聯(lián)中最寬的心室波，或在V₃導聯(lián)中測量之。

2.波形和振幅

①胸前導聯(lián)：正常人V₁、V₂導聯(lián)可呈qR、qRs、Rs或R型，R波多在1.2～1.8mV之間，最高不超過2.5mmv。在V₃、V₄導聯(lián)，R波和S波的振幅大體相等。所以自右至左（自V₁至V₆)R波逐漸增高，S波逐漸減小，R/S的比值逐漸增大：V₁小于1，V₅大于1，V₃近于1。

②肢體導聯(lián)：QRS波群的形態(tài)與振幅取決于額面QRS環(huán)最大向量投影的角度，若最大向量接近90°并作順鐘向運行時，avF，Ⅲ導聯(lián)呈qR型，而avL、Ⅰ導聯(lián)呈rS或RS型，此時RavF不應超過2.0mv。當額面QRS環(huán)最大向量接近0°并作逆鐘向運時，avL、Ⅰ導聯(lián)呈qR型，而avF、Ⅲ導聯(lián)呈rS或RS型，此時RavL不應超過1.2mv。

QRS波群時間>0.12s，表示室內(nèi)傳導障礙。QRS波群振幅超過上述指標，考慮左或右心室肥厚，若肢體導聯(lián)的每個QRS波群（R+S或Q+R)電壓的絕對值都小于0.5mv或每個胸導聯(lián)QRS波群電壓的絕對值都不超過0.8mv，稱為低電壓（10w voltage)，常見于心包積液，肺氣腫、甲狀腺功能低下和肥胖人。

3.Q波正常Q波振幅不超過同導聯(lián)R波的1/4，時間不超過0.04s。V₁、V₂導聯(lián)不應有q波，但可以呈QS型，V₅、V₆導聯(lián)經(jīng)�？梢姷秸�常范圍的q波。avR導聯(lián)可呈QS或Qr型，如在其他導聯(lián)出現(xiàn)超過正常范圍的過深、過寬的Q波，稱為異常Q波，常見于心肌梗塞。

J點QRS波群的終末部分與S-T段起始之交接點，稱為J點。通常J點上下偏移不超過1毫米，大多大等電位線上。

S-T段QRS波群的終點至T波起點間的線段相當于動作電位曲線的2相。正常的ST段為一等電位線，但可有輕度向上或向下偏移。正常人S-T段壓低在R波為主的導聯(lián)上不應超過0.5mm（即0.5mv)；而S-T段抬高除V_1-2導聯(lián)可抬高3mm（0.3mv)外，其余導聯(lián)不應超過1mm(0.1mv)。測定S-T段要在J點后0.04s處，與T-P段（等電線)的標準基線作比較，如心率過快至T-P段融合，便以P-R作為對照基線測定之。

T波代表晚期心室復極時的電位改變，是S-T段后出現(xiàn)的一個低園形占時較長的波。復極的順序與除極相反是從心尖向心室基底部蔓延，從心外膜向心內(nèi)膜復極，電穴在前電源在后放T波方向與QRS波一致。

1.形狀：T波可有多種不同形狀（圖14-4-7)，這取決于T向量環(huán)在各導聯(lián)軸上的投影。一般情況是，直立T波低園而寬大，其近肢（T波起始點至波峰或波谷)的坡度較遠肢（T波遠峰或漢清至T波終末)為小，使波形不對稱。如兩肢對稱，是異�，F(xiàn)象。

2.方向正常T波的方向多與QRS波群的主波方向一致，在Ⅰ、Ⅱ、V₄～V₅導聯(lián)直立，avR導聯(lián)倒置。Ⅲ、avL、avF、V_1-3導聯(lián)可以直立，雙向或倒置，但若V₁導聯(lián)直立，V₃導聯(lián)就不應倒置。

圖14-4-7T波各種形態(tài)

3.振幅胸前導聯(lián)中，T波較高，V₂～V₄導聯(lián)可高達1.5mv，但不應超過1.5mv，V₁的T波不超過0.4mv，一般不超過0.6mv。在R波為主的導聯(lián)上，T波不應低于R波的1/10；Tv₅>Tv₁。

Q-T間期從QRS波群開始至T波終了，代表心室肌除極和復極全過程所需的時間，Q-T間期的長短與心率的快慢有密切關系，心率越快，Q-T間期越短，反之則越長。心率在70次/min時，成年男性Q-T間期<0.40s（0.361～0.395s)，女性<0.41s（0.371～0.405s)。由于Q-T間期受心率的影響很大，所以常用校正的Q-T間期，即Q-Tc-Q－T/。Q-Tc就是R-R間期為100ms（心率60次/min)時的Q-T間期。正常Q-Tc的最高值為0.44s，超過此限即為延長。Q-T間期延長伴T波異�？沙霈F(xiàn)極為嚴重的心律失常。

U波是在T波后0.02～0.04s出現(xiàn)的小波，其方向一般與T波一致，振幅很小，一般在胸導聯(lián)（尤其在V₃)較清楚，可達0.2～0.3mv，其產(chǎn)生原理有人認為系浦氏纖維之復極波，發(fā)生U波的時間恰為心動周期的超常期，凡使U波波幅增大的因素均可使心肌應激性提高，故在U波上發(fā)生的刺激，容易誘發(fā)快速的室性心律失常。U波明顯增高常見于血鉀過低，U波倒置可見于高血鉀和心肌缺血等。