咳嗽既是肺系疾病中一個(gè)常見的癥狀，又是一個(gè)獨(dú)立的證候。古人以有聲無痰謂之咳，有痰無聲謂之嗽，有聲有痰謂之咳嗽�？人苑譃橥飧信c內(nèi)傷兩大類，外邪犯肺，或痰濁內(nèi)蘊(yùn)，肺氣不宣，氣逆不降可致咳嗽；肺、腎、
脾氣虛弱，肺氣不收也可發(fā)生咳嗽。外感咳嗽，多有惡寒
發(fā)熱頭痛等表證癥狀，有風(fēng)寒、風(fēng)溫、
燥邪犯肺等不同證型。內(nèi)傷咳嗽，多由久病體弱，或傷及肺陰而致。正如清代醫(yī)家陳修園所謂：“外感之咳，其來在肺，故必由肺及他臟，此肺為本而他臟為標(biāo)也；內(nèi)傷之咳，先傷他臟，故必由他臟以及肺，故他臟為本，而肺為標(biāo)也�！敝赋鲋慰人援�(dāng)分清外感、內(nèi)傷與標(biāo)本，方不致誤。此外“肺為嬌臟”，用藥稍有不慎，如藥物配伍不當(dāng)，多難治愈。
誤案評析
1-內(nèi)傷咳嗽誤辨為外感咳嗽案
【案例】一男子，35歲，因連夜勞倦不得睡，感嗽疾，痰如黃白膿，嗽聲不出。時(shí)初春大寒，醫(yī)予
小青龍湯4帖，覺咽喉有血腥氣上逆，遂
吐血線，自口中左邊出一條，頃遂止。如此每一晝夜余次。診其脈弦大散弱，左大為甚，人倦而苦于嗽。丹溪云：“此勞倦感寒，因服燥熱之劑以動(dòng)其血，不急治，恐成肺痿�！彼煊鑵�、芪、術(shù)、歸、芍、
陳皮、炙
甘草、生甘草、不去節(jié)
麻黃，煎成人
藕汁，服兩日而病減嗽止。卻于前藥去麻黃，又予4帖而
血證除。脈之散大未收斂，人亦倦甚，食少，遂于前藥去藕汁加
黃芩、
砂仁、
半夏，至半月而安。(《宋元明清名醫(yī)類案·
朱丹溪醫(yī)案》)
【評析】外感咳嗽多由外邪束表，肺氣不宣或肺氣壅塞所致，治宜祛邪為主，邪去則愈；內(nèi)傷咳嗽多因臟氣受損而致，治宜補(bǔ)養(yǎng)。若辨別不清，將內(nèi)傷咳嗽當(dāng)做外感治療，則為誤治。本例患者脾虛不運(yùn)，濕聚成痰，極易化熱，治宜健脾化痰，而用
小青龍湯之類辛溫解表燥濕，則易生動(dòng)血之變，不可不慎。
2．木火刑金誤辨為風(fēng)熱內(nèi)郁案
【案例】李某，女，45歲�？人�3年余，每日咳嗽3～7次，每次約3分鐘，無痰，咳時(shí)兩脅及少腹?fàn)恳弁矗瑒t
嘔吐，
鼻衄，有似小兒
百日咳狀，雜治不效。詢知飲食一般，大便干秘，二三天一次，
眩暈腰困，口苦思冷。舌質(zhì)淡紅少苔，脈象沉弦。觀其脈癥，知為肝咳，由
肝火犯肺，木反侮金而來，擬
四逆散加減：
白芍15克，
柴胡10克，甘草6克，桑
白皮15克，
地骨皮15克，
瓜蔞15克，
蘇子15克，
青黛3克，
烏梅15克。3劑。
二診：咳嗽次數(shù)減少，程度減輕，脈沉弦，左尺弱。脈弦主肝旺，尺弱示腎虛。木反侮金者，乃水不涵木也。當(dāng)補(bǔ)腎養(yǎng)肝，滋水涵木。若津液上承，肺氣自會清肅下降，不治咳而咳自止也。擬六味
地黃湯加減：
生地24克，
山藥12克，烏梅10克，
茯苓10克，白芍15克，甘草10克，蘇子15克，
丹皮10克。5劑。
三診：咳大減，日僅一次，時(shí)仍嘔吐。近偶觸右耳門穴，即引發(fā)咳嗽，視之不紅不腫，惟不可撫按。疑似風(fēng)熱內(nèi)郁，故而一觸即發(fā)。擬宣肺散熱之
麻杏石甘湯試之：麻黃10克，
杏仁10克，
石膏30克，甘草3克，
桑葉10克，
蟬衣10克，
桔梗10克，
蘆根10克。2劑。
四診：僅服1劑，咳嗽無減反增，每日可達(dá)六七次，悉知用藥有誤，復(fù)擬滋腎柔肝法：
沙參15克，
麥冬15克，烏梅15克，白芍15克，柴胡15克，黃芩10克，蘇子15克，甘草10克，羚羊粉(沖)2克。3劑。
五診：咳嗽復(fù)減，囑守方續(xù)服3劑。(《臨證實(shí)驗(yàn)錄》)
【評析】《素問·咳論》云：“肝咳之狀，咳則兩脅下痛，甚則不可以轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)則兩肱下滿”，“肝咳不已，則膽受之，膽咳之狀，咳嘔膽
汁”。本案屬肝咳，初擬清肝之劑業(yè)已見效，后宗肝腎同源之理，予以滋。腎柔肝，癥狀得以緩減，是為本病之有效治則。中途惑于觸及耳門穴致咳一癥，另辟蹊徑，誤用宣散，致咳嗽增劇，實(shí)乃治肝咳之教訓(xùn)也。
3、風(fēng)寒閉肺為
痰熱壅肺之誤
【案例】高某，女，36歲，工人。1992年1月30日就診�；�
慢性咽炎8年，半個(gè)月前因偶感風(fēng)寒而致惡寒不適，咳嗽無痰，無汗。前醫(yī)投
羚羊清肺丸等不效，病情日趨加重�？淘\喉癢，胸悶憋氣，咳嗽頻作，痰少而黏，口鼻干而飲水不多，無汗，乏力，納一般，大便干，2～3日一行，尿微黃。月經(jīng)正常，前日剛完。觀其咽部充血，舌紅，苔黃膩。切其脈浮滑。聽其兩肺呼吸粗糙。證屬風(fēng)寒襲肺，化火生痰。治以清熱宣肺，降氣化痰，止咳利咽。
藥用：
荊芥穗10克，
金銀花10克，青
連翹10克，桔梗5克，生甘草5克，化
橘紅6克，
紫菀10克，
苦杏仁(打碎)10克，
白前10克，全瓜蔞30克，大
貝母10克，
竹茹10克。4劑，每日1劑，水煎3次，每日得藥液250ml，合兌，分3～4次溫服。忌食生冷辛辣及油膩。
2月3日復(fù)診：藥后咽癢漸消，咳嗽憋氣減輕，納食轉(zhuǎn)佳。惟鼻涕加重，涕黃黏帶血，余癥如前。證仍屬痰熱，而以熱為重。治守前方并加重清肺之力。藥用：黃芩10克，全瓜蔞30克，竹茹10克，銀花10克，連翹10克，大貝母10克，桔梗5克，
化橘紅10克，紫菀10克。再進(jìn)6劑，藥盡諸癥悉除。(《顏正華臨證驗(yàn)案精選》)
【評析】患者先為風(fēng)寒閉肺，出現(xiàn)咳嗽無痰。前醫(yī)不辨外感、內(nèi)傷，忽略患者惡寒、無汗的表證之象，而誤診為痰熱壅肺，投以羚羊清肺丸等寒涼之品，致使風(fēng)寒客肺不解，化火生痰。痰火互結(jié)，引發(fā)宿疾，故見口鼻干，喉癢，咳嗽痰黏，胸悶憋氣。顏老詳診細(xì)察，正確辨治，故藥中病減。
4、秋燥犯肺誤為外感風(fēng)熱案
【案例】趙某，男，19歲，學(xué)生。1968年10月8日初診�；颊咦宰蛉掌穑蝗话l(fā)熱惡寒，頭痛頭脹，干咳少痰，口于咽燥，小便微黃，大便正常，舌質(zhì)干紅，苔薄黃，脈浮微數(shù)，辨證為外感風(fēng)熱，侵襲肺衛(wèi)。治擬清熱解表，宣肺化痰，方予
銀翹散加減。
處方：炒黃芩、
蒲公英、金銀花、凈連翹：秋桔梗、炒苡仁、制半夏、瓜蔞皮各12克，象貝母、
淡豆豉、
薄荷葉、炒荊芥、生甘草各9克。2劑，每日1劑，水煎取汁，2次分服。 ．
10月10日二診：諸癥不減，干咳加劇，痰黃稠而夾有血絲，鼻燥唇焦，苔黃燥，脈浮而數(shù)。思量前用一派苦寒清熱之藥，何以反而不效呢?復(fù)審脈癥，始從諸多內(nèi)熱化燥之象而悟及《醫(yī)門法律。傷燥病》所論，仲秋之時(shí)多為燥氣肆虐，遂改辨病為秋燥，辨證為溫燥傷肺，灼津傷陰。治擬清肺泄熱，潤燥生津，方予
清燥救肺湯合
麥門冬湯加減。
處方：生石膏(先煎)15克，凈連翹、天麥冬、
北沙參、肥
玉竹、光杏仁、瓜
蔞仁、
浙貝母、
天竺黃、
天花粉、干
葛根、炙杷葉、生甘草
各10克。6劑，如前煎服。
10月16日三診：諸癥悉減，苔轉(zhuǎn)薄白而十，脈呈細(xì)數(shù)，燥熱未盡，津傷難復(fù)，原方去連翹、天竺黃，加十
葦莖、東
阿膠(烊化，兌服)各10克，先后計(jì)服10劑而愈。(《中醫(yī)失誤百例分析》)
【評析】燥邪所致的咳嗽，多有表證，臨床上易與風(fēng)熱或風(fēng)寒咳嗽相混淆，患者初診見發(fā)熱惡寒、頭痛、苔薄黃、脈浮數(shù)等癥，似外感風(fēng)熱。但若細(xì)審脈癥，其初診即見干咳少痰、口干咽燥、舌質(zhì)干紅等癥，又病發(fā)仲秋，可知其為溫燥傷肺無疑。正如《醫(yī)醇媵義·秋燥》稱“立秋之后，濕氣去而燥氣來，初秋尚熱，則燥而熱”。然卻誤從外感風(fēng)熱為治，服清熱解表之藥后病情加劇。二診改從肺燥傷陰而治，才使諸癥得平。由此可見，臨證非但應(yīng)詳審脈癥，而且要審時(shí)度勢，否則即難免誤診、誤治。
5．肝胃氣滯，木火刑金誤辨為寒邪蘊(yùn)肺，化熱灼陰案
【案例】王某，男，43歲，干部。患者咳嗽年余，自覺胸脘悶脹，每因感寒、勞累或心情不暢而加重，前經(jīng)有關(guān)醫(yī)院所攝X線胸片而診為“
慢性支氣管炎”，迭經(jīng)治療，病情依然時(shí)輕時(shí)重。近因受涼及心情郁怒又有所加劇，遂于1987年3月12日延余診治。
刻下：胸悶咳嗽，痰白量少，心煩多夢，脘腹脹滿，動(dòng)則氣急似喘，飲食尚可，小便正常，大便不爽，舌質(zhì)紅，苔薄白而干，脈細(xì)弦。證屬寒邪蘊(yùn)肺，化熱灼陰。治擬宣肺降氣，斂陰止嗽，寒熱并用，攻補(bǔ)兼施。處方：淡黃芩、炙麻黃、炙蘇子、炙
冬花、甜杏仁、炙杷葉各10克，熟
白果、
五味子、生甘草各6克。每日3劑，水煎取汁，2次分服。
3月16口二診：咳嗽不減，余癥如初，并增口干口苦、大便燥結(jié)、脈弦細(xì)而數(shù)之表現(xiàn)，癥脈合參，當(dāng)屬肝胃郁熱，上干
肺臟，以致清肅失司，咳嗽不除。治宦疏肝解郁，清降胃腑。處方：醋柴胡、杭白芍各12克，炒
枳實(shí)、清半夏、瓜蔞仁、
赤茯苓、焦
檳榔、肥
知母、
桑白皮各10克，生石膏(先煎)15克，生
大黃(后下)、淡
吳萸各3克，川
黃連、生甘草各6克，3劑，煎服同前。
3月20日三診：諸癥悉減，續(xù)服原方5劑，后又從疏肝健脾、宣肺降氣之法組方調(diào)理半月余而獲愈。(《中醫(yī)失誤百例分析》)
【評析】患者咳嗽之病已逾年余，每因情志不暢等因素所促發(fā)，且兼胸腹?jié)M悶、心情煩躁、大便不爽、兩脈弦細(xì)等表現(xiàn)，實(shí)由肝胃氣滯，郁熱上擾，木火刑金使然。初診醫(yī)者一見咳嗽，便認(rèn)為病位在肺，治以宣肺降氣，斂陰止嗽，屬舍本逐末之舉。故二診復(fù)增口干口苦、大便燥結(jié)、脈數(shù)等表現(xiàn)，只有轉(zhuǎn)從疏解清降為治，才使得肝郁解、火熱清、胃腑降、氣機(jī)順，不治肺而咳自止。
6．痰飲咳嗽誤用補(bǔ)土生金案
【案例】葉益豐治徐某，女，45歲�；颊唧w素豐盛，自患
肺結(jié)核三載后，形瘦骨立，經(jīng)攝片檢查診為右上空洞型肺結(jié)核。癥見形體消瘦，面色暗黑，咳嗽痰多，甚則嘔吐涎沫，胸悶短氣，身倦乏力，
脘痞作脹，有時(shí)鳴響，納呆不饑，頭暈?zāi)垦＃嗵Π诐�，脈沉弦。擬為脾虛失運(yùn)，土不生金，用
六君子湯加
川貝母、
百部、甜杏仁，進(jìn)服5劑不應(yīng)，再加
黃芪、
谷芽、
冬蟲夏草，又進(jìn)10劑，諸恙依然。后從《金匱》“其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲”為治，以溫化痰飲。處方：茯苓、
黨參各15克，甘草、法半夏、干
姜各12克，
細(xì)辛、五味子各9克，百部30克。3劑后諸癥略有改善。繼進(jìn)10劑，諸恙漸平，食納復(fù)蘇。守原意再進(jìn)10劑，諸癥悉除，形神漸復(fù)。痰飲已去，改用六君子湯加五味子、百部，調(diào)理3月余，形豐神振。(《中醫(yī)誤診誤治·
肺癆誤用培土生金案》)
【評析】痰飲咳嗽與脾虛失運(yùn)關(guān)系密切，但脾虛有氣虛與陽虛之別，氣虛者宜健脾補(bǔ)氣，陽虛者宜溫中化飲。若本虛不明，多致誤治。治病求本，乃中醫(yī)取效的關(guān)鍵。有些證情病理機(jī)制大體相同，這就需要醫(yī)者不忽視任何臨床征象，仔細(xì)辨證，辨明病因病機(jī)，若辨別不清，容易誤治。
7．風(fēng)寒咳嗽誤用苦寒清熱案
【案例】張發(fā)榮治陳某，男，31歲。盛夏夜間受涼后出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，鼻塞流清涕，頭身疼痛，咳嗽痰多，質(zhì)清稀。曾用
感冒沖劑、川貝精片、強(qiáng)力霉素、螺旋霉素等治療2天，病情未見好轉(zhuǎn)，咳嗽加重，咳則
胸痛，夜間需服
可待因、安定方可入睡，遂來醫(yī)院診治。體溫39．5℃，咽部充血，右肺中部語顫增強(qiáng)，叩診呈濁音，呼吸音減弱。血象：白細(xì)胞11．8×10。／I．，中性粒細(xì)胞0．85。胸片示右肺中葉有一3 cm×3 cm邊界模糊不清片狀陰影。診斷為右肺中葉
肺炎。患者體溫雖高，但詢之卻惡寒重，發(fā)熱輕，無汗，咳引右胸痛，聲音重濁，吐白色泡沫痰，飲食少思，精神欠佳，小便清長，舌色不紅，苔白膩，脈浮緊，一派風(fēng)寒襲表，肺失宣肅之象。病既屬風(fēng)寒實(shí)證，則不惑于“夏月無正
傷寒之說”，遂用辛溫重劑以解表散寒，宣肺止咳，予
麻黃湯合
葛根湯。麻黃、
桂枝、白芍、
大棗、杏仁各15克，葛根30克，甘草、
生姜各10克。急令煎汁，不分晝夜，每3小時(shí)服1次。服藥2小時(shí)后微微汗出，體溫開始下降，24小時(shí)體溫降至正常，惡寒發(fā)熱頓減，咳嗽減輕。原方再進(jìn)l劑，咳嗽再減，但見口干，咳嗽少痰，咳痰不爽，由于已有化熱之象，故改用清金化痰湯加減治療，服藥4劑，病獲痊愈。[新中醫(yī)，1992，(5)：46]
【評析】外感風(fēng)寒，衛(wèi)氣被遏，肺氣郁閉，郁而化熱，甚至出現(xiàn)高熱持續(xù)難退的情況。在臨床上見到發(fā)熱，要先求其病因、病機(jī)而后據(jù)其施藥，萬不可一見發(fā)熱就投苦寒清熱之品，這樣容易導(dǎo)致邪氣冰伏，使咳嗽加重難愈。
8．寒飲阻肺，肺脾氣虛誤用清熱泄肺案
【案例】黃云治方某，女，51歲。因淋雨受涼，出現(xiàn)發(fā)熱惡寒，咳嗽身痛，以感冒論治3日不效，且咳劇，胸痛，氣促。查血常規(guī)：白細(xì)胞13．8×10。／I．，中性0．79，淋巴0．21。西醫(yī)診斷為大葉性肺炎。以中西醫(yī)結(jié)合，先用麻杏石甘湯、清燥救肺湯、
定喘湯，配合
慶大霉素、
青霉素、氨芐青霉素、先鋒霉素等治療，1周后雖寒熱退，但咳嗽不止，夜間為甚，徹夜不得眠，胸痛，吐黃白稀痰，量多，納差乏力，脈細(xì)結(jié)，舌質(zhì)淡暗，苔淡黃、根部稍厚，面色少華。以脾
肺氣虛、寒飲阻肺辨證，治以補(bǔ)益肺脾，散寒化飲。擬六君子湯合小青龍湯加減。
處方：
太子參20克，
白術(shù)10克，茯苓10克，法半夏10克，陳皮10克，麻黃7克，桔梗10克，白芍10克，五味子5克，
干姜7克，細(xì)辛3克，蒲公英12克，甘草5克。4劑咳喘漸平，漸撤西藥，再守方4劑．咳嗽漸止，睡眠明顯改善，納食倍增。仍以
六君子湯加味調(diào)理半月而愈。[中醫(yī)雜志，1993，(10)：596]
【評析】寒飲阻肺與熱郁于肺的咳嗽性質(zhì)不同，本例患者從臨床表現(xiàn)來看，“黃白稀痰，量多”為寒飲阻肺，郁久漸化熱之象，“納差乏力，脈細(xì)結(jié)”為肺脾氣虛之證，治當(dāng)補(bǔ)益肺脾，散寒化飲。若一味清肺并大量使用抗生素則會使肺脾之氣愈加虛弱，而咳嗽不易痊愈。
9．痰熱蘊(yùn)肺，脾
腎陽虛純用清化痰火之誤案
【案例】陸某，男，55歲。近1年來舌苔灰黑，口干不欲多飲，咳嗽痰多，有時(shí)為黃稠痰，少寐，大便多溏，脈象輕取弦數(shù)，重取沉細(xì)無力。觀以前所服之方，多屬清化痰火，療效平平。此證肺熱多痰是標(biāo)，舌苔多津液，舌質(zhì)不絳，口干而不欲多飲；脈象重取沉細(xì)無力，知非實(shí)熱，
脾腎陽虛，是病之本。其舌苔之灰黑色，應(yīng)屬水極火化，治當(dāng)溫脾腎之陽，稍用清上之品以反佐之。
方藥：
肉桂粉(吞服)3克，制附片3克，
炮姜3克，炒潞黨6克，炒白術(shù)9克，炙黃芪12克，炙
遠(yuǎn)志4．5克，炒
熟地6克，炒山藥12克，米炒
南沙參9克，
夏枯草9克，炒
子芩1．5克，熟
棗仁12克，煅
龍齒15克，法半夏6克，炒
秫米(煎湯代水煎藥)30克。服藥5劑，灰黑之苔大減，再服10劑�；液谥鞠�。其余諸癥亦隨之好轉(zhuǎn)，后以溫養(yǎng)脾腎，培土生金法善其后。（新醫(yī)藥雜志，1978，(6)：11)
【評析】患者癥見咳嗽痰多黃稠，口干，舌苔灰黑，脈象輕取弦數(shù)，故前諸醫(yī)均誤診為痰熱蘊(yùn)肺。然仔細(xì)分析，患者口干而不欲多飲，舌質(zhì)不絳，舌苔多津液，苔灰黑亦主寒甚，脈象重取沉細(xì)無力，知非實(shí)熱，乃脾腎陽虛，此為病之本。故治以溫脾腎之陽，稍佐清上之品而病愈。此案提示，對于癥狀復(fù)雜之病，應(yīng)癥、舌、脈互參，究其病因病機(jī)，不可為標(biāo)象所迷惑。
10．肺氣虛咳嗽誤用養(yǎng)陰潤肺案
【案例】董斌傳治周某，女，38歲。感冒發(fā)熱后咳嗽半月，干咳無痰，氣急而促，入夜咳劇，咽干口燥，胸悶不暢，咳引
脅痛，身無寒熱，納呆寐差，溲黃便干，舌質(zhì)淡胖嫩，苔薄白，脈沉細(xì)無力。先以熱病傷肺陰，用清燥救肺湯化裁，沙參、麥冬、生石膏、炙
枇杷葉、
桑皮、知母、桔梗、阿膠、甘草。服5劑，告日：大便已暢，干咳不減。又思藥力未到，前方加大阿膠用量，繼服5劑，服藥后不僅干咳未減，反致胸悶納呆更甚，無奈另請某醫(yī)診治，某醫(yī)辨為肺氣虛甚，用補(bǔ)中湯加五味子、烏梅愈之。余反復(fù)思之，熱病后之干咳，雖陰虛居多，但病人既無陰虛之午后煩熱，且舌淡不紅，脈亦不數(shù)，怎能偏執(zhí)陰虛一端?驗(yàn)之臨床，始發(fā)現(xiàn)熱病干咳不已，確有不少屬肺氣虛損之癥，采用補(bǔ)氣斂肺法治之，確有良效。 （北京中醫(yī)，1993，(5)：51)
【評析】感冒發(fā)熱，咳嗽不愈，多為虛證，對于本例患者來說，必須辨別屬陰虛還是氣虛。若忽略納呆、舌質(zhì)淡胖嫩、脈沉細(xì)無力等肺氣虛之征，以為系熱邪傷陰而用養(yǎng)陰潤肺，即發(fā)生誤治。
11．瘀血咳嗽誤用清肺止咳案
【案例1】管濟(jì)生治劉某，女，22歲�；颊哂�10個(gè)月前被自行車撞傷右側(cè)胸部，當(dāng)時(shí)治愈。2個(gè)月前又因負(fù)重努傷，胸痛復(fù)發(fā)，且伴咳嗽，自服參
三七傷藥片和止咳糖漿，未見好轉(zhuǎn)。癥見胸痛拒按，氣短似喘，咳嗽斷續(xù)而無痰，咳聲低弱而沉悶，每逢吃飯，其咳頻甚，并伴有月經(jīng)過期，經(jīng)來
腹痛，血色紫黯而有小瘀塊。舌質(zhì)微淡，舌尖可見四五枚針尖樣瘀點(diǎn)，舌苔薄白，脈象弦細(xì)。證屬肺絡(luò)瘀阻，肺失清肅。治以保肺逐瘀，肅肺止咳。
處方：炒黨參、
蘇木、全
當(dāng)歸、
桃仁(打)、杏仁(打)、炒
枳殼、生
茜草、
紅花各10克，
旋復(fù)花(包)5克，廣
郁金、橘紅絡(luò)各5克，
水蛭3克。服上方3劑，悶咳顯減，胸痛亦有緩解。遂宗原方去枳殼、水蛭，加柴胡、
花粉各10克，續(xù)服5劑。1年后隨訪，咳嗽、胸痛已愈，病未復(fù)發(fā)，月經(jīng)亦隨之正常。（上海中醫(yī)藥雜志，1991，(8)：11)
【案例2】徐炳瑯治胡某，男，68歲。因外傷右胸脅持續(xù)鈍痛，伴咳嗽氣急，診斷為右側(cè)第6、第7、第8肋骨
骨折，肺部感染，入院后抗感染治療3天無效。刻診：右側(cè)胸脅痛不可忍，入夜尤劇，不得轉(zhuǎn)側(cè)，咳逆倚息不得臥，聲高息涌，咳痰黏稠，舌暗紅，脈弦微澀，雙肺呼吸音粗糙，可聞及干濕噦音。證屬瘀滯肝絡(luò)，逆乘犯肺。治宜活血化瘀，疏肝通絡(luò)。
處以
復(fù)元活血湯：柴胡15克，瓜蔞根、當(dāng)歸、
桃仁各10克，紅花、甘草、穿
山甲各6克，大黃(后下)30克，2劑。服藥后數(shù)更衣，咳喘頓挫，脅痛減。上方減大黃為15克，更進(jìn)3劑，咳止喘平，脅痛續(xù)減，可自轉(zhuǎn)側(cè)，調(diào)理半月而愈。（浙江中醫(yī)雜志，1993，(2)：68)
【評析】《血證論》云：“瘀血乘肺，咳逆喘息。”瘀血阻滯，逆乘犯肺，肺氣失于宣降，亦可上逆而咳。由于瘀血咳嗽在臨床上并不常見，臨床醫(yī)家故常因忽略了瘀血這一病因而誤診誤治。在臨床上，胸部外傷，婦女產(chǎn)后出現(xiàn)咳嗽，要想到瘀血咳嗽的可能。
12．肝病之咳用止咳化痰之誤
【案例1】熊寥笙治某患者，男，30歲�？人�2月余，服中西藥未效，多為祛痰散寒、清熱潤燥之劑。癥見咳嗽吐痰，早晚為甚，氣上逆則咳劇，時(shí)作寒熱，頭暈脅痛，胸悶不舒，疲乏少食，口苦咽干，痰涎壅塞，咽喉如物梗阻，神情抑郁。苔薄白，脈微弦。證屬七情郁結(jié)，氣郁生痰，肺道不利而咳，肝之病也。宜疏肝解郁，理氣化痰，用
逍遙散合半夏
厚樸湯加味：柴胡9克，當(dāng)歸9克，白芍9克，
云苓9克，白術(shù)9克，薄荷9克，
蘇葉3克，厚樸9克，
法夏9克，金錢橘9克，川貝6克，甘草3克。服6劑，藥后咳嗽氣逆減，喉問有物梗阻感消失，寒熱不作。又服4劑。
逍遙丸早晚吞服以善后。(《中國。現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精華》)
【案例2】朱良春治某女性患者，2l歲�？人蕴瞪伲瑫r(shí)夾血絲，兩顴紅赤，兩脅引痛，午后自感全身皮膚烘熱，病已3月余。曾服中藥30多劑，效不顯。苔少，舌質(zhì)紅，脈弦細(xì)數(shù)。前醫(yī)認(rèn)為是陰虛作咳，又值秋令，陰虛燥咳無疑。隨即予養(yǎng)陰潤燥之劑3劑。復(fù)診時(shí)患者訴說服藥后曾獲小效，但脅痛反劇，再擬前方加重藥量續(xù)進(jìn)之，服后仍舊罔效。乃求診于朱老。朱老問：“脅痛原來有否?”患者答：“宿有兩脅時(shí)痛，且情志易于沖動(dòng)�！贝瞬⒎菃渭冴幪撛锟�，而是肝郁化火，肝火灼金，木擊金鳴，又病程較長，陰分亦虧。乃于原方中加入解郁清肝瀉火藥。藥用：北沙參12克，寸麥冬12克，蒸百部18克，軟柴胡4．5克，
黛蛤散(包煎)12克，旋復(fù)花(包煎)9克，生白芍9克，枯芩4．5克，瓜蔞皮9克，粉丹皮4．5克，焦
山梔4．5克。4劑后，咳已平，脅痛亦減。擬
一貫煎去當(dāng)歸，加生白芍9克，瓜蔞皮9克，2劑而愈。（上海中醫(yī)藥雜志，1986，(1)：22)
【案例3】張建明治朱某，男，51歲。胸悶氣急反復(fù)發(fā)作12年，一旦心思愁結(jié)則哮喘必作。發(fā)則先呈脘腹膨滿，繼則胸悶如窒，呼吸急促，喉中痰嗚，但得噯氣或矢氣則證少寬。診其舌淡紅苔薄白，脈細(xì)數(shù)帶弦。辨為
肝氣郁結(jié)，肺氣痹阻。治從疏條肝氣。處方：炒柴胡15克，制
香附20克，焦枳實(shí)殼、
八月札、郁金、炒白術(shù)芍、當(dāng)歸各9克，淮
小麥60克，大棗10枚，
炙甘草、桔梗各6克，炙蘇子、
葶藶子各30克，
代赭石90克，靈
磁石60克，
僵蠶、蟬衣、水蛭各6克。服3劑后哮證頓衰，又續(xù)服上方4劑，逆氣悉平。即處逍遙丸，囑其常服，以善其后。（上海中醫(yī)藥雜志，1991，(4)：9)
【案例4】常秀貞治劉某，女，42歲�？人�2月余，痰白量少。曾服白霉素、
蛇膽川貝液、
止嗽散等未效。精神抑郁，咳嗽陣作，伴胸悶，兩脅脹痛，惱怒則癥狀加重，苔薄白，脈弦。X線透視診斷為支氣管炎。辨證為肝氣郁結(jié)，肺失宣降。治宜疏肝解郁，宣肺止咳。用
柴胡疏肝散加味：柴胡lO克，白芍15克，枳殼、香附、陳皮各10克，
川芎6克，杏仁、桔梗各10克，炙甘草6克。連服8劑而愈。（山東中醫(yī)雜志，1992，(5)：28)
【評析】肝喜條達(dá)，主疏泄，病人七情不遂，肝氣郁結(jié)，可致肺失宣降，氣逆作咳；氣郁生痰，阻滯氣道，也能致咳；氣郁日久化火，上逆侮肺作咳，即“木火刑金”。此類咳嗽當(dāng)從肝治，以疏肝解郁為先，肝氣調(diào)達(dá)，則肺氣肅降，咳喘自止。
