臁瘡經(jīng)久不愈，必然有“虛”、“瘀”的存在，且常�！耙蛱撝吗觯蝠鲋绿摗�，互為因果，成為瘡面難以愈合的兩大原因。以“虛”、“瘀”為本，“腐”為標(biāo)，“虛甚瘀重”、“瘀甚虛重”作為基本病機(jī)。
急性感染期，邪毒（濕熱邪毒)熾盛，當(dāng)用大劑清熱利濕解毒之品祛邪外出為先，迅速截?cái)嗯まD(zhuǎn)病勢；好轉(zhuǎn)緩解期，正虛邪退，當(dāng)中病即止，清熱利濕解毒之品漸減，益氣化瘀生肌之品漸增；修復(fù)愈合期，正虛血瘀為主，當(dāng)益氣健脾補(bǔ)腎化瘀生肌為重。
顧氏外科是我國著名的中醫(yī)外科世家。在百余年的傳承過程中，長期致力于慢性下肢潰瘍的臨床研究，開展了中醫(yī)藥促進(jìn)慢性下肢潰瘍創(chuàng)面愈合的全面、系統(tǒng)的臨床和實(shí)驗(yàn)研究，并取得了一系列豐碩的成果。采用分期辨證，內(nèi)外合治的綜合治療方案，治療慢性下肢潰瘍，能加速創(chuàng)面愈合，減少瘢痕形成，提高創(chuàng)面愈合質(zhì)量，取得顯著的臨床效果。筆者現(xiàn)將顧氏外科診治慢性下肢潰瘍學(xué)術(shù)思想及臨證經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。
辨證求因，“虛、瘀”為本
慢性下肢潰瘍屬于中醫(yī)學(xué)“臁瘡”、“潰瘍”、“頑瘡”范疇。顧氏外科第二代傳人顧筱巖先生認(rèn)為，臁瘡為濕熱瘀滯凝聚而成，下肢瘀滯濕阻，氣血不能暢通為其本。第三代傳人顧伯華教授認(rèn)為，本病多因經(jīng)久站立或擔(dān)負(fù)重物，勞累耗傷氣血，中氣下陷、絡(luò)脈失暢，影響局部氣血的運(yùn)行，瘀血稽留于絡(luò)脈之中，肌膚遂失所養(yǎng)，復(fù)因濕熱下注，氣滯血瘀而成�；蛐⊥绕つw因破傷、蟲咬、濕疹等染毒而誘發(fā)。
第四代傳人唐漢鈞教授則認(rèn)為“久病必虛”、“久病必瘀”，臁瘡經(jīng)久不愈，必然有“虛”、“瘀”的存在，且常�！耙蛱撝吗�，因瘀致虛”，互為因果，成為瘡面難以愈合的兩大原因。以“虛”、“瘀”為本，“腐”為標(biāo)，“虛甚瘀重”、“瘀甚虛重”作為基本病機(jī)�！疤摗�、“瘀”、“腐”既是致病因素，又是病理產(chǎn)物。
他認(rèn)為“腐”在本病的早期起主要作用，而“虛”決定了“瘀”、“腐”的發(fā)展程度，同時(shí)也是疾病后期的必然結(jié)果和主要矛盾，而“瘀”貫穿于疾病治療始終。
近年來，顧氏外科理論認(rèn)為下肢慢性潰瘍的病機(jī)特點(diǎn)是“因虛感邪（風(fēng)、濕、熱、毒)，邪氣致瘀，瘀阻傷正，化腐致?lián)p”的過程，形成了“虛、邪、瘀、腐”相互作用，互為因果的變化，從而出現(xiàn)各種病證。
其中“虛”、“瘀”為下肢慢性潰瘍難以修復(fù)的關(guān)鍵，為本；“邪”、“腐”是瘡面難愈合的重要因素，為標(biāo)。并提出當(dāng)從絡(luò)病論治慢性下肢潰瘍等難愈性創(chuàng)面，認(rèn)為正氣虛損、絡(luò)虛失榮、絡(luò)脈瘀滯、邪毒損絡(luò)為其基本病機(jī)。
審因論治，內(nèi)外結(jié)合
顧筱巖、顧伯華主張臁瘡一般以外治法為主，主張“祛腐生肌”，配合纏縛療法。對早期有急性感染者，宜清熱利濕，后期一般不必內(nèi)治；若營血不足者，宜養(yǎng)血和營，通絡(luò)止痛。唐漢鈞在治療上注重全身與局部的辨證論治，主張內(nèi)外合治。認(rèn)為慢性下肢潰瘍，腐去肌不生或難生，關(guān)鍵在于“虛”、“瘀”的存在，故在“祛腐生肌”的基礎(chǔ)上，提出“補(bǔ)虛生肌”、“祛瘀生肌”。
內(nèi)治方面，在疾病的不同階段，隨著“腐一瘀一虛”三者主次偏盛，消長轉(zhuǎn)化，制定相應(yīng)的“清”(清熱利濕類)、“通”(活血化瘀類)、“補(bǔ)”(益氣健脾類)之法。早期瘡面膿腐較多，濕熱毒盛，宜清熱利濕解毒為先，以“清”為主；后期瘡面膿腐脫盡，新肌不生，屬氣虛血瘀證，宜益氣健脾、祛瘀通絡(luò)，以“補(bǔ)”、“通”為主，并輔以少量“清”之品，以清除殘存的濕熱毒邪，防止疾病復(fù)發(fā)。
外治方面則根據(jù)創(chuàng)面所處階段不同，采用貼敷療法、祛腐生肌、補(bǔ)虛祛瘀生肌、煨膿長肉、熏洗療法、溻漬療法、熱烘療法、纏縛療法等多種療法綜合治療。
近年來顧氏外科認(rèn)為下肢慢性潰瘍的治療當(dāng)以補(bǔ)虛、祛瘀、祛邪為大法, 通過去除“虛”、“瘀”、“邪”的關(guān)鍵因素，使氣血運(yùn)行流暢，推陳致新，既助氣血生化，又利邪毒清解，則瘡面得到精氣津血的濡養(yǎng)滋潤，修復(fù)得以進(jìn)行，如此腐去肌生，瘡面愈合。結(jié)合《醫(yī)林改錯》：“元?dú)饧忍�，必不能達(dá)于血管，血管無力，必停留而瘀”等理論，確立益氣化瘀治療法則，主張益氣化瘀貫穿治療始終。
同時(shí)，確立內(nèi)治與外治相結(jié)合的分期辨證的序貫治療方案，主張?jiān)谕恢委熢瓌t指導(dǎo)下，適時(shí)應(yīng)用內(nèi)治、外治法。通過內(nèi)治，以調(diào)節(jié)整體而達(dá)改善局部的目的；通過外治，藥力直接作用于局部而達(dá)改善局部的目的。然臨證當(dāng)分清虛、邪、瘀的性質(zhì)、輕重和主次等，在疾病不同階段應(yīng)有所側(cè)重。
急性感染期，邪毒（濕熱邪毒)熾盛，當(dāng)用大劑清熱利濕解毒之品祛邪外出為先，迅速截?cái)嗯まD(zhuǎn)病勢；好轉(zhuǎn)緩解期，正虛邪退，當(dāng)中病即止，清熱利濕解毒之品漸減，益氣化瘀生肌之品漸增；修復(fù)愈合期，正虛血瘀為主，當(dāng)益氣健脾補(bǔ)腎化瘀生肌為重。外治宜應(yīng)用祛腐祛瘀補(bǔ)虛活血生肌的序貫療法，同時(shí)注重煨膿濕潤、煨膿祛腐、祛瘀化腐、活血生肌、煨膿生肌的應(yīng)用。
分期辨證論治
顧氏外科治療慢性下肢潰瘍，一般按辨證分型論治。
濕熱毒蘊(yùn)證
見于急性感染期。局部癢痛兼作，瘡面腐肉較多，膿水浸yin，或穢臭難聞，瘡周皮膚漫腫灼熱。伴惡寒發(fā)熱，口干苦，小便黃赤，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈數(shù)。治宜清熱利濕，和營解毒。方用三妙丸、五味消毒飲加減。
常用藥物如蒼術(shù)、黃柏、薏仁、蒲公英、地丁草、當(dāng)歸、生地黃、赤芍藥、丹參、皂角刺、生黃芪、牛膝、生甘草等。
濕熱瘀阻證
見于好轉(zhuǎn)緩解期。局部瘡面腐肉未脫，膿水淋漓。伴口干，口苦，小便黃赤，大便秘結(jié)，舌質(zhì)偏紅，舌苔薄黃膩，脈數(shù)。治宜清熱利濕，化瘀通絡(luò)。方用三妙丸、萆薢滲濕湯加減。
常用藥物如蒼術(shù)、黃柏、薏仁、萆薢、土茯苓、虎杖、當(dāng)歸、赤芍藥、丹參、葛根、忍冬藤、生黃芪、皂角刺、牛膝、生甘草等。
氣虛血瘀證
見于修復(fù)愈合期。瘡面腐肉已盡，肉芽色暗淡不鮮，膿水清稀，新肌難生或不生�？砂樯衿７α�，舌質(zhì)淡，或有瘀斑，舌苔薄，脈細(xì)。治宜益氣化瘀，托里生肌。方用補(bǔ)陽還五湯、四君子湯、補(bǔ)中益氣湯、六味地黃丸、桂附地黃丸等加減。
常用藥物如生黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、赤芍藥、丹參、桃仁、葛根、熟附子、仙靈脾、熟地黃、牛膝、炙甘草等。
脾虛濕盛證
見于潰瘍?nèi)站谩／徝婺撋俣舛�，肉芽腫脹不澤，瘡周腫硬，納食腹脹，口中黏膩，口干不欲飲，身重乏力，大便溏薄。舌淡，舌苔白膩，脈滑或沉細(xì)無力。治宜益氣健脾利濕。方用參苓白術(shù)散合三妙散等加減。
常用藥物如生黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、姜半夏、陳皮、蒼術(shù)、薏仁、丹參、黃柏、升麻、炙甘草等。
此外，慢性下肢潰瘍，多有下肢靜脈曲張；而下肢靜脈曲張與靜脈壁薄弱、深靜脈瓣膜功能不全、腓腸肌泵功能不足以及靜脈高壓、靜脈郁血密切相關(guān)。
故顧氏外科認(rèn)為，前者中醫(yī)辨證為氣虛下陷，根據(jù)“脾為后天之本”、“腎為先天之本”、“脾主肌肉”、“肝主筋”、“腎藏精”和“久病及腎”、“下者舉之”、“陷者升之”等理論，臨證當(dāng)重用益氣健脾、補(bǔ)腎益精、升陽舉陷之品，如生黃芪、黨參、柴胡、升麻、葛根、荷葉、yin羊藿、熟附子、熟地黃、黃精、山萸肉等，在一定程度上可改善靜脈壁、腓腸肌泵及深靜脈瓣膜的功能。
后者中醫(yī)辨證為瘀血，根據(jù)“久病入絡(luò)”、“久瘀入絡(luò)”及“絡(luò)以通為用”理論，當(dāng)注重使用通絡(luò)生新之品，如水蛭、地龍等蟲類，忍冬藤、雞血藤等藤類以及絲瓜絡(luò)、路路通等絡(luò)狀物，以期改善靜脈高壓及瘀血的病理狀態(tài)，加速瘡面修復(fù)，減少復(fù)發(fā)。
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