黃煌教授醫(yī)話:醫(yī)案小議

  醫(yī)案是中醫(yī)交流經驗、表達思想的主要載體。醫(yī)案雖小，但寫好不易。
  為何要寫醫(yī)案？寫醫(yī)案是為了講醫(yī)學道理。這種道理，可以是如何識方證？可以是如何服藥？可以是如何為醫(yī)？如何治學？徐靈胎先生的《洄溪醫(yī)案》就是在短小的案例中教人如何為醫(yī)，道理在事實之中，因而發(fā)人深省，十分耐讀。因為是說理，所以《洄溪醫(yī)案》有的醫(yī)案就沒有藥名，只有方名，甚至只是一個治療原則，但讀后依然印象深刻。 寫這種醫(yī)案，不要求治療過程面面俱到，不能寫成住院病歷續(xù)記單，內容要有取舍。醫(yī)案最后要有點睛之筆，強調主題。
  寫醫(yī)案也是為了總結經驗。臨床上，每個病人就是一個科研題，處方和醫(yī)囑是科研方案，患者是觀察對象，患者本人或其家人是實驗員，復診是觀察結果的反饋和方案調整，每個醫(yī)案就是科研報告。這種醫(yī)案，要有結果，應該展開討論。其中的經驗可以借鑒，教訓可以謹記。寫這種醫(yī)案，真實是生命，具體是血肉。案中介紹的用藥經驗，要讓人可以驗證重復。什么方，什么藥，用量多少，服藥次數(shù)，患者合用何藥，等等，都不能忽略。 醫(yī)案要寫得短小精悍。古往今來，名醫(yī)醫(yī)案一直是中醫(yī)臨床醫(yī)生喜歡讀的臨床讀物。究其原因，除了醫(yī)案其來自臨床，實用性強以外，還在于其文體簡短，有點碎片化，可以今天讀一則，明天讀一案。一案一議，一案一得。如果長篇大論，廢話太多，就失去了醫(yī)案的魅力。個案對方證特征的描述，要細致，要濃墨重彩，如果一味求短，其義難明，就失去了寫醫(yī)案的意義。醫(yī)案的現(xiàn)場感非常重要。對病人心理行為特征的描述，對病史疾病誘因的鋪墊，對病人主訴的記錄，對療效的評價等，都需要醫(yī)案文字的生動活潑傳神。醫(yī)案最忌寫成教科書，籠統(tǒng)干巴的文字，會讓讀者生厭。
 最不受人歡迎的醫(yī)案，就那種吹噓自己、弄虛作假、炫奇標異、神秘兮兮的醫(yī)案，是經方人所不屑的。

最不受人歡迎的醫(yī)案，就那種吹噓自己，弄虛作假，炫奇標異，神秘兮兮的醫(yī)案，是經方人所不屑的。
那種醫(yī)案我是不看的，甚至是厭惡。

希望我們大家在讀醫(yī)案的時候，臨床能力得到提高！

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希望我們大家在讀醫(yī)案的時候，臨床能力得到提高！

最近我手抄曹穎甫醫(yī)案受益匪淺

醫(yī)案是真實的臨床實踐記錄，是總結，同時也是學習，反映一個醫(yī)生的學術水平，醫(yī)德，為別人提供學習借鑒的經驗，很重要，也很寶貴，希望大家認真對待。

一定要真實。這是最重要的。在農村有些人吃藥由于礙于面子，無效時也說有效。給醫(yī)生總結經驗帶來了不利影響。所以不光要問病人本人，還要問他的鄰居。還要對他做一個長期的觀察。

呵呵，這個太專業(yè)。

很想看到黃師親自整理的醫(yī)案，不過老師太忙了，可能無法實現(xiàn)�。�

從醫(yī)案中可以看出撰寫者的心理，品質，語言的折射力是毋庸置疑的。

陽虛感冒——趙守真
朱君，中學教員。體羸弱，素有遺精病，又不自愛惜，喜酒多嗜好，復多斵
喪。平日惡寒特甚，少勞即喘促氣上，其陽氣虛微腎元虧損也明甚。1947 年冬
赴席鄰村，醉酒飽食，深夜始歸，不免風寒侵襲。次日感覺不適，不惡寒，微熱
汗出，身脹，頭隱痛。自煎服蔥豉生姜湯，病未除，精神呈不振，口淡不思食，
輿而來診。切脈微細乏力，參之前證，則屬陽虛感冒，極似《傷寒論》太陽少陰
兩感證。其麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯兩方，殊不宜陽虛有汗之本證。以
麻黃宣發(fā)、細辛溫竄，如再發(fā)汗則足以損其陰津，病轉惡化，此所當忌。遂改用
桂枝加芍藥生姜人參新加湯，又增附子，并損益分量，期于恰合證情：
黨參五錢桂枝芍藥甘草各三錢生姜錢半大棗五枚附子三
錢囑服三帖再論。
復診，諸證悉已，食亦略思，精神尚屬委頓，脈仍微弱。陽氣未復，猶宜溫
補，處以附子湯加巴戟、枸杞、鹿膠、蘆巴補腎諸品，調理善后。



陰虛挾濕
翟翁，年古稀，體甚健。嗜灑喜內，常服龜、鹿、參、桂之類調補，故自來
鮮病。不料今冬傷于風寒，畏冷發(fā)熱。身疼無汗，但舌紫絳，上籠白膩，津干口
渴，心煩難寐，脈象浮數(shù)而無力。乃外感風寒而陰虛內熱，即俗云寒包火之候。
翁多欲陰虧，濕熱久郁，兼之溫補常進，不免助桀為虐。猝為風邪觸發(fā)，故壯熱
煩渴諸象一時畢呈。然權其寒熱輕重，猶屬熱重于寒，治宜辛涼疏表，滋陰清熱
為主。如清熱而不解表，邪必內陷而助熱；解表而不清熱，則汗出傷津，尤易導
熱勢之猖狂；又退熱而不滋陰，則水不濟火，其熱未必可退。凡此種種，稍一失
宜，皆能促成病變之惡化。故在治療上以審認病體，辨清證情，區(qū)緩急、別輕重
為要。再以用方而論，如大青龍湯主治內熱外寒悉重之證；小青龍湯則主治表里
皆寒而兼內飲之證；麻杏石甘湯則主治表寒里熱挾有喘促之證；而對本證寒輕熱
重而陰虛挾濕者皆不合。再三審辨，選用越婢加術湯增液湯合劑。其方麻黃辛溫
發(fā)汗，石膏辛涼清熱，麻石合用清解效力尤著；蒼術辛燥祛濕，生姜辛散和胃，
助麻黃以解表；大棗甘溫調中，和協(xié)諸藥；又虞麻、蒼之辛燥傷液，佐玄、麥、
生地之滋陰生津，轉化其用。服藥二帖，頭身微汗出。雖外熱得解，而脈呈洪大，
舌紫膩化，濕又轉熱，口渴煩躁大增，火焰高張，頗有燎原之勢。若稍延治，將
出見神昏譫語之變證，亟當未雨綢繆，遏阻病機。乃隨證處以人參白虎湯加竹葉、
花粉、茅根、滑石大清氣分之熱，日夜進二大劑。次日脈現(xiàn)和緩，煩渴大減。舌
尚紫紅干燥，余熱未盡，疏用竹葉石膏湯去半夏加蔞根、生地、滑石、茅根、蘆
根等滋陰清熱潤燥藥。五劑熱盡人安，舌轉紅潤。仍服前藥二劑，病大減退。最
終進以和胃生津育陰之品，如大補陰丸加玄麥石斛及玄麥六味地黃湯與右歸丸等
輪服。同時增進營養(yǎng)，不一月而康強如初。

受益匪淺

此中有深意

一定要真實。這是最重要的。在農村有些人吃藥由于礙于面子，無效時也說有效。給醫(yī)生總結經驗帶來了不利影響。所以不光要問病人本人，還要問他的鄰居。還要對他做一個長期的觀察。

        

黃師說的很對，我贊同。不過有的醫(yī)案雖簡短，了了數(shù)語，然內含深義，唯有造詣達一定境界者，方能深悟。我輩唯有不斷學習提升境界，慢慢參悟個中真理，不可武斷

醫(yī)案一定要真實。這是最重要的

   書寫醫(yī)案,  不能求全,  定要求真,  為已為人都必須如此,  否則就陷于自欺欺人..

醫(yī)案一定要真實

醫(yī)案貴在給他以啟示，以借鑒，不然浪費時間干嗎？