黃煌教授臨證病案:20110013糖尿病并發(fā)癥案

王某，女，79歲，2011年4月19日來診
體貌特征：形豐，有浮腫傾向。
刻診：周身乏力，行走尤甚，腰背脹痛，下巴脹痛。
小腿抽筋嚴(yán)重，浮腫按之沒指。手冷，左手尤甚，膝蓋以下怕風(fēng)冷。小便泡沫多，大便通暢。舌淡胖大，腹部松軟。血壓未知，服用降血壓藥后感覺不適。既往糖尿病（14年前)、高血壓、甲減術(shù)后（30年前)病史。尿素氮高，左室舒張功能減退，二尖瓣返流，血糖8.79（20101229)
（請(qǐng)您處方，說明理由，并談?wù)勀鷮?duì)所選處方的認(rèn)識(shí))

黃耆桂枝五物湯合四味健步湯

防己黃芪湯合真武湯吧。冷，腫，抽筋，都是真武湯證啊，腹部松軟，形體豐滿，水腫這么嚴(yán)重，感覺又有防己黃芪湯證。

濟(jì)生腎氣丸加芍藥甘草湯

應(yīng)該是真武湯吧，腎氣丸已經(jīng)不適合了。

形豐，有浮腫傾向。
考慮黃芪，麻黃，附子體質(zhì)。、
但患者周身乏力，行走尤甚，腰背脹痛，下巴脹痛。
小腿抽筋嚴(yán)重，舌淡胖大，腹部松軟。當(dāng)考慮黃芪桂枝五物湯
患者下肢浮腫按之沒指，手冷，左手尤甚，膝蓋以下怕風(fēng)冷。小便泡沫多，大便通暢�？紤]真武湯。
故可用黃芪桂枝五物湯合真武湯合方。

支持五樓意見
形豐，有浮腫傾向，舌淡胖大，腹部松軟。------------黃芪體質(zhì)

周身乏力，行走尤甚，手冷，左手尤甚，膝蓋以下怕風(fēng)冷------------血痹虛勞，黃芪桂枝五物湯證


腰背脹痛，下巴脹痛，小腿抽筋嚴(yán)重，患者下肢浮腫按之沒指。-------------少陰表虛寒，加有陰虛，真武湯證。

防己黃芪湯合真武湯

同意五樓的
黃芪桂枝五物湯+真武湯
此患者為陽虛水泛濫之典型者
所以，真武湯為核心方

1、形豐，有浮腫傾向------------陽虛水泛，故身胖、浮腫
2、周身乏力，行走尤甚，腰背脹痛，下巴脹痛。----------陽虛水停、水濕水重，諸濕腫滿，身重乏力
3、小腿抽筋嚴(yán)重，浮腫按之沒指。---------水泛筋脈、水泛肌膚，故抽筋浮腫
4、手冷，左手尤甚，膝蓋以下怕風(fēng)冷---------水濕內(nèi)停、血脈不暢，陽氣受阻，故怕風(fēng)怕冷
5、小便泡沫多，大便通暢。舌淡胖大----------腎陽虛，小便又泡，陽虛水泛，故舌體水腫胖大色淡
6、腹部松軟---------------中氣已經(jīng)不足
所以，接下來二診可以考錄用：真武湯+四逆湯+理中湯之類
以上相互學(xué)習(xí)，僅供參考

我想象這位患者
猶如一個(gè)比較陳舊的水囊----------用了79年的水囊了
里面全部是水-----------臟水、污水甚至是臭水
故去水是當(dāng)務(wù)之急

黃芪桂枝五物湯+真武湯+五苓散

黃芪桂枝五物湯+真武湯

腎氣丸加四味建步湯

決瀆湯+五苓散
補(bǔ)氣利水為主

1、形豐，有浮腫傾向------------陽虛水泛，故身胖、浮腫
2、周身乏力，行走尤甚，腰背脹痛，下巴脹痛。----------陽虛水停、水濕水重，諸濕腫滿，身重乏力
3、小腿抽筋嚴(yán)重，浮腫按之沒指。---------水泛筋脈、水泛肌膚，故抽筋浮腫
4、手冷，左手尤甚，膝蓋以下怕風(fēng)冷---------水濕內(nèi)停、血脈不暢，陽氣受阻，故怕風(fēng)怕冷
5、小便泡沫多，大便通暢。舌淡胖大----------腎陽虛，小便又泡，陽虛水泛，故舌體水腫胖大色淡
防己黃芪湯+真武湯+芍藥甘草湯

老年人首選真武湯，有黃芪桂枝五物湯證，重加茯苓和白術(shù)。

我想用門純德老中醫(yī)思路，用黃芪桂枝五物湯+真武湯+五苓散三方交替輪流口服各三天

防己黃芪湯

黃師處以黃芪桂枝五物湯合真武湯合四味健步湯加葛根、川芎：
生黃芪60g桂枝15g赤芍15g葛根60g川芎15g懷牛膝30g丹參20g川石斛20g制附片15g白術(shù)15g茯苓15g干姜10g
7劑，隔日一劑。

黃芪桂枝五物湯原文：“血痹病從何得之？”師曰：“夫尊榮人，骨弱肌膚盛，重困疲勞汗出，臥不時(shí)動(dòng)搖，加被微風(fēng)，遂得之。但以脈自微澀，在寸口、關(guān)上小緊，宜針引陽氣，令脈和緊去則愈�！薄�.血痹，陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。”
該患者高齡、形豐、浮腫傾向、腹部松軟、下肢凹陷型浮腫、周身乏力、舌淡胖大為判定其為黃芪體質(zhì)的抓手，糖尿病及其并發(fā)癥、高血壓、動(dòng)脈硬化、冠心病、高黏滯血癥、中風(fēng)后遺癥、頸椎、腰椎病變等為其常見疾病譜，不難發(fā)現(xiàn)大多為血管病變。而原文脈陰陽俱微澀、身體不仁如風(fēng)痹狀，就本案看，符合現(xiàn)代糖尿病并發(fā)血管病變的表現(xiàn)。而“尊榮人，骨弱肌膚盛”更是糖尿病好發(fā)人群。

甲減，即甲狀腺功能減退癥，是由于甲狀腺激素缺乏，機(jī)體代謝活動(dòng)下降所引起的臨床綜合癥，成人后發(fā)病的稱為“成人甲減”，重者表現(xiàn)為粘液性水腫，故又稱為“粘液性水腫”，昏迷者稱為“粘液水腫性昏迷”，胚胎期或嬰兒期發(fā)病者，嚴(yán)重影響大腦和身體生長發(fā)育，成為癡呆侏儒，稱“呆小病”或者“克汀病”。其臨床表現(xiàn)如下：
　�。�1)基礎(chǔ)代謝率低癥群：疲勞，感覺遲鈍，動(dòng)作緩慢，智力減退，記憶力嚴(yán)重下降，嗜睡，注意力不集中，發(fā)涼，怕冷，毛發(fā)干枯脫落，男性胡須生長慢，無汗及體溫低于正常�！�
　�。�2)黏液性水腫面容：顏面浮腫，眼瞼松腫，鼻，唇增厚，表情淡漠，“呆板”“呆滯”呈“假面具樣”無精打采，舌大聲嘶，吐詞不清，言語含糊，少數(shù)病人有突眼�！�
　�。�3)肌膚蒼白及甲狀腺激素缺乏，導(dǎo)致皮下胡蘿卜素轉(zhuǎn)化為維生素A以及維生素A生成視黃醛的功能減弱。出現(xiàn)血漿胡蘿卜素開高，又因貧血，膚色蒼白，因此，膚色蠟黃色，又粗糙少光澤，干厚，冷的皮膚又多鱗屑和角化，尤以手、臂、大腿為明顯，少數(shù)患者體重增加。指甲生長緩慢，厚脆，表現(xiàn)出現(xiàn)裂紋。　
　�。�4)女病人可有月經(jīng)過多，閉經(jīng)，有時(shí)閉經(jīng)含并乳溢，男性乳房發(fā)育，泌乳，女病人月經(jīng)初潮早等表現(xiàn)。
　�。�5)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)為脈搏緩慢，心動(dòng)過緩，心音減弱，心界擴(kuò)大，心排血量明顯減少，常為正常的一半，有的伴心包積液，血壓偏高，特別是舒張期血壓升高多見，心電圖呈低電壓T波倒置，QRS波增寬，P-R間期延長，久病者易發(fā)生冠心病，心絞痛，心律失常�！�
　　（6)精神神經(jīng)系統(tǒng)：表現(xiàn)精神倦怠，反應(yīng)遲鈍，理解力和記憶力減退。視力、聽力、觸覺，嗅覺亦遲鈍。伴有頭昏、頭暈、耳鳴。手足麻木，痛覺異常。腱反射的收縮期往往敏捷，活潑，而腱反射的松弛期延緩，跟腱反射減退。膝反射多正常�！�
　　（7)肌肉與骨骼：肌肉松弛無力，主要累及肩，背部肌肉，有的患者暫時(shí)強(qiáng)址，痙攣或出現(xiàn)齒輪樣動(dòng)作。腹背肌與腓腸肌有痙攣性疼痛，關(guān)節(jié)也常疼痛，骨質(zhì)密度可增高　
　�。�8)呼吸系統(tǒng)：因黏液性水腫，肥胖，充血，胸腔積液以及循環(huán)系統(tǒng)功能減退等綜合因素相起呼吸急促，胸悶氣短，肺泡中二氧化碳彌散能力降低，從而產(chǎn)生咽癢，咳嗽，咳痰等呼吸道癥狀，甚至出現(xiàn)二氧化碳麻醉現(xiàn)象。　
　�。�9)消化系統(tǒng)：表現(xiàn)為食不納差，納食不香，厭食、腹脹、便秘、腸鳴、鼓腸、甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，不少患者出現(xiàn)胃酸缺乏，甚至無胃酸；肝功中LDH，CPK，以及SGOT有可能增高。　
　�。�10)內(nèi)分泌系統(tǒng)：一般來講，腎上腺皮質(zhì)功能比正常低，雖無明顯腎上腺皮質(zhì)功能減退的臨床表現(xiàn)，但可表現(xiàn)ACTH分泌正�；蚪档虯CTH興奮試驗(yàn)延遲，血和尿皮質(zhì)醇降低。
　　（11)血液系統(tǒng)：甲減時(shí)，因甲狀腺激素不足而造血功能減退，紅細(xì)胞生成數(shù)減少，胃酸缺乏導(dǎo)致鐵和維生素B12吸收不良，若系女士月經(jīng)量多，則可使患者中多數(shù)有輕、中度的正常色素和低色素小紅細(xì)胞型貧血，少數(shù)有惡性貧血。血沉亦增快，Ⅷ　Ⅸ，因子缺乏造成凝血機(jī)制減弱，易發(fā)生出血現(xiàn)象。　
　�。�12)泌尿系統(tǒng)及水電解質(zhì)代謝：甲減時(shí)，腎臟血流量多減少。腎小球的基底膜增厚可出現(xiàn)少量的蛋白尿。腎臟排泄功能受損，以致組織水潴留。Na交換增加而出現(xiàn)低血鈉，然K的交換多正常。血清Mg增高，但交換的Mg排出率降低。
　�。�13)昏迷：是甲減患者出現(xiàn)黏液性水腫最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，一般見于老年，長期來正規(guī)治療，常在寒冷的
真武湯原文：《傷寒論》第82條：太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸、頭眩、身膶動(dòng)、振振欲僻地者，真武湯主之；《傷寒論》第31條：少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利者，此為有水氣。其人或咳、或小便利、或下利、或嘔者，真武湯主之。該患者甲減病史，浮腫傾向、乏力、四肢冷、腰背痛、小便泡沫多（糖尿病腎病)為使用真武湯的抓手。筆者觀察，許多甲減患者臨床表現(xiàn)為真武湯證。

四味健步湯由丹參、懷牛膝、石斛、赤芍組成，適用于下肢周圍血管病引起的腰痛無力、下肢浮腫、抽筋、麻木等。葛根、川芎有很好的擴(kuò)血管、活血作用。

現(xiàn)在很多附子都有毒，用10克就會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，以前用20克都沒問題

學(xué)習(xí)了

我想用黃芪桂枝五物湯合防己黃芪湯合四物健步湯。未想到真武湯，應(yīng)該復(fù)習(xí)防己黃芪湯和真武湯的區(qū)別。

風(fēng)水脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之。太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之。 　�。荷訇幉�，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便不利�；蛳吕�，或嘔者，真武湯主之。

本病黃芪體質(zhì)。下肢乏力，黃芪桂枝五物湯合四物健步湯甚明。只是浮腫方無定論�；颊呤掷�，左手尤甚，膝蓋以下怕風(fēng)冷。小便泡沫多，大便通暢。舌淡胖大，腹部松軟。

浮腫方不明白。

黃芪桂枝五物湯合四物健步湯。

真武湯，少陰陽虛水泛

真武湯

防己黃芪湯合真武湯

處方接近，但不如黃師準(zhǔn)確，黃芪桂枝五物湯合真武湯加葛根，生麻黃
生黃芪40 桂枝15赤芍30干姜10甘草10大棗15白術(shù)20茯苓30附子6葛根40生麻黃6

學(xué)習(xí)了

這個(gè)藥配伍得很好，癥抓得也很準(zhǔn)，學(xué)習(xí)了

水癥很厲害，還有凹陷性水腫