黃煌教授臨證病案:20110025患有銀屑病的中年男子

施某 男 45歲。
20101207
身體壯實，肥頭大耳，面有油光，厚唇深紅。
患者患銀屑病多年，后背、四肢、頭皮等多處俱見鮮紅色斑丘疹狀皮損，局部皮膚肥厚，相連成片，起屑，瘙癢。
患者旅居海外，多食海魚。平時容易出汗，每日都要跑步出一身汗。
體檢發(fā)現(xiàn)血脂偏高，血糖正常。
舌暗紅，苔白膩。舌下靜脈稍紫粗。腹部充實，無明顯壓痛。
黃師處方：桂枝20 茯苓20 桃仁20丹皮20 赤芍20制大黃10生甘草5 生麻黃10 芒硝5（入煎)。
忌食海鮮、羊肉。
20101221
服藥后大便通暢，皮損顏色變淡，變扁平，患者信心十足。
大便一日三四次。現(xiàn)在手足冷。原方15劑。
20110215
癥狀繼續(xù)減輕，體重較前下降，原方續(xù)服20劑，隔一二天一劑。
20110531
體壯面油唇暗紅。
上方每劑服用3天，癥狀平穩(wěn)，皮損顯著減輕，現(xiàn)在皮膚僅遺留色素沉著。大便正常。
因為要出國，取原方30劑制顆粒90袋，每日或隔日一劑。

 “頑癬”之病名，見于《外科正宗》。《醫(yī)宗金鑒》所記載的“干癬”、“風(fēng)癬”、“牛皮癬”、“松皮癬”的描述，也與本病的臨床所見相類同。在發(fā)病機理方面，多認為是風(fēng)、濕、熱、蟲四者與氣血相搏為患。發(fā)無定處，初見皮膚發(fā)癢，后起淡褐色粟米樣丘疹，病損逐漸擴大，互相融合，形成肥厚皮損，搔癢明顯，經(jīng)久不愈，反復(fù)發(fā)作，痛苦難忍。目前國內(nèi)外對此病的治療方法不少，都有一定的療效。筆者用活血化瘀的桃核承氣湯加減治療，獲得一定的效果。但因病例不多，不能說明問題，有待今后臉證。
 典型病例；
 白XX，男，64歲，退休工人�；�慢性支氣管炎，近因感冒復(fù)發(fā)而住院，經(jīng)治療證狀緩解。另外患者患有頑癬十多年，兩膝下皮膚粗糙，變硬，增厚，搔癢難忍。多年來用各種內(nèi)服、外用藥物治療無效。給予桃核承氣湯加丹皮、當歸，服二、三劑后，即感到有明顯效果，共服八劑，證狀完全消失。
 按：1、此病雖為風(fēng)、濕、熱、蟲蘊郁肌膚，但多因局部營血不足，血虛風(fēng)燥，血脈運行不暢，肌膚失養(yǎng)所致。用桃核承氣湯治療是通過活血化瘀，清熱，使血脈暢行，肌膚得養(yǎng)而獲效的。
 2、患者患慢性支氣管炎多年，經(jīng)常反復(fù)，其身體虛弱可想而知，但由于氣管炎剛剛緩解以后，連續(xù)服了桃核承氣湯八劑，將頑癬證狀完全消除，而未引起任何虛弱證候。這就說明此方對于稍涉血氣虛弱的患者，也并非絕對不可服用，只要辨證準確，加減適宜，還是可以適當采用。

希望詳細解釋一下本案的用藥思路 ， 謝謝。

該案患者使用桃核承氣湯合桂枝茯苓丸加麻黃取效，但是除了局部之皮損外，其血瘀熱指征并不完備，但卻取得了很好的療效。而在經(jīng)方發(fā)揮一書中，趙明銳先生也用桃核承氣湯治療一例銀屑病患者效果很好，而其除了皮損外也未有明顯之血瘀熱指征。

若論患者體質(zhì)，黃師之病案中，患者明顯是實熱體質(zhì)。而趙師醫(yī)案中，“患者患慢性支氣管炎多年，經(jīng)常反復(fù)，其身體虛弱可想而知”。

 《經(jīng)方發(fā)揮》認為：此病雖為風(fēng)、濕、熱、蟲蘊郁肌膚，但多因局部營血不足，血虛風(fēng)燥，血脈運行不暢，肌膚失養(yǎng)所致。用桃核承氣湯治療是通過活血化瘀，清熱，使血脈暢行，肌膚得養(yǎng)而獲效的。
 竊以為桃核承氣湯很可能是一張銀屑病的對病之方（當然需要進一步驗證)，由此反推銀屑病局部皮損的特點（紅赤--血熱，起屑--血瘀，肥厚--瘀熱互相糾結(jié)的結(jié)果)，應(yīng)該就是血瘀熱證的外在表現(xiàn)。

同求。 請高手分析。

引用第2樓chxwyf于2011-07-05 15:30發(fā)表的  :
希望詳細解釋一下本案的用藥思路 ， 謝謝。 700)this.width=700;" >

   “銀屑病局部皮損的特點（紅赤--血熱，起屑--血瘀，肥厚--瘀熱互相糾結(jié)的結(jié)果)，應(yīng)該就是血瘀熱證的外在表現(xiàn)”。
有同感，謝謝看到這樣好案。

防風(fēng)通圣散的意思嘛·················

為什么要用麻黃呢？而且容易出汗？請高手指點。

用麻黃是火郁發(fā)之？肺與皮毛相表里，開肺利皮毛？體壯之人，雖出汗，也不必擔(dān)心津液虧損，或患者為毛孔粗大的麻黃體質(zhì)？黃老師當時是怎么想的，請老師賜教。

其在皮者，汗而發(fā)之。

是不是銀屑病都可以用

胡老用薏苡附子敗醬散合桂枝茯苓丸，我用過效果不錯。

莫言:胡老用薏苡附子敗醬散合桂枝茯苓丸，我用過效果不錯。?(2012-05-11 20:51)?700)this.width=700;" >

請問能說說為什么,么;這桂枝茯苓丸是治婦科病

“身甲錯”我理解為皮膚病，有瘀血。所以就用薏苡附子敗醬散合桂枝茯苓丸。

薏苡附子敗醬散治受足皸裂療效不錯

相差不大，呵呵