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經方體質研究:黃煌醫(yī)案賞析4(桂枝體質水瀉案)

黃煌醫(yī)案賞析4(桂枝體質水瀉案)

江陰市人民醫(yī)院薛蓓云
江陰經方工作室李小榮

一、原案診療過程

常某某、女、55歲。機關工作人員。
2011年3月8日至國醫(yī)堂初診。
形貌描述:體型瘦長,皮膚白皙,紋理細膩,口唇暗紅。
主訴:不規(guī)則腹瀉伴消瘦、乏力兩年。
現(xiàn)病史:患者兩年前無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉,呈水樣瀉,一日3—7次,多達20余次。與靜滴或口服抗生素、多種止瀉藥達兩月之久乏效而放棄治療,停藥后反略好轉,仍時作水瀉,瀉無規(guī)則。體重由72公斤下降至60公斤,乏力。伴有臍腹疼痛,胃納一般,小便正常,渴飲不明顯。怕冷,睡眠較差,易早醒,服安眠藥已半年(具體不詳),側臥位時有側臥側鼻塞。舌質暗紅,苔薄黃。腹診陰性,雙下肢無水腫。
既往史:5年前因膽石癥行“膽囊切除術”,有膽汁返流性胃炎、腰椎間盤突出史。20歲時頭發(fā)白,染黑發(fā)至今。已停經10年。
結腸鏡檢查:無異常發(fā)現(xiàn)。
血液大生化檢查:甘油三酯、膽固醇偏高,低密度脂蛋白偏低,其余指標在正常范圍。
處方:茯苓30克桂枝15克白術20克生甘草5克干10克紅棗 30克 ,每日一劑,7劑。
3月15日復診:腹瀉止,大便成形。臍腹痛減輕,胃納好轉,睡眠改善,偶心慌,乏力大減,體重稍上升。仍有低位側鼻塞,舌苔無改變。
處方:茯苓30克桂枝15克白術20克生甘草5克干姜10克紅棗30克五味子5克 ,10劑,水煎隔日服一劑。

二、本案診療賞析:

1、這是一則典型的水桂枝體質病案。
黃師從望診(體型外貌非常關鍵)、腹瀉的性狀為水樣及運用抗生素無效將患者定位為水桂枝體質,切入苓桂劑選用苓桂術甘湯為主方,合入苓桂姜甘湯、苓桂棗甘湯,果不出料,不止瀉而成功治瀉。二診因考慮心慌及鼻塞問題加入五味子成苓桂味甘湯結構。隔日一劑以調體鞏固。
2、從現(xiàn)代醫(yī)學角度來分析,患者泄瀉的原因要從膽切術后、更年期、紊亂的脂質代謝來考慮,結合無明顯異常的結腸鏡檢查,可考慮為消化道功能紊亂。
3、該患展現(xiàn)了一個處于絕經后期的桂枝體質女性可能出現(xiàn)的疾病-人體狀態(tài):胃腸功能紊亂、脂質代謝紊亂、水液代謝紊亂以及睡眠障礙和過敏性鼻炎等。黃師的對策始終是一條線,即桂枝類方苓桂劑。
4、如何與五苓散證相鑒別?主要從體型、腹部的脂肪、體重的變化,口渴的輕重來鑒別。五苓散證一般表現(xiàn)為偏胖、雖瀉仍肥、腹部脂肪堆積而偏軟、能食易口渴等;而本案患者體型偏瘦、水瀉漸瘦,腹部脂肪少腹肌偏硬、胃納減、口渴輕等。苓桂劑有苓桂術甘、苓桂棗甘、苓桂姜甘、苓桂味甘湯等。針對水桂枝者前三方常有合用機會。

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黃煌醫(yī)案賞析5-桂枝體質救誤案
即“黃煌教授治療誤服重劑麻黃湯后心悸、消瘦案”,見:http://www。hhjfsl。com/jfbbs/read.php?tid=14826


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經典,好案

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謝謝。

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久立沉思。

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只有努力、再努力、繼續(xù)努力、更加努力!

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此案使我明白五苓和其他苓桂劑的區(qū)別。謝謝黃師。

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經方有奇效,關健在運用,必師黃師。

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每看黃師處方都感覺自己水平太差,郁悶,不知何時能成為中等醫(yī)生也好。

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謝謝黃師!謝謝師姐!

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引用第6樓李曉旭的于2011-05-10 19:01發(fā)表的  :
此案使我明白五苓和其他苓桂劑的區(qū)別。謝謝黃師。 700)this.width=700;" >

薛師姐對于黃師醫(yī)案的解讀,總是讓人回味悠長。尤其是那些看得見摸得著的鑒別點,真是令我受益匪淺。
之前看到過陳瑞春老師用苓桂術甘湯治療慢性腹瀉的案例,與黃師此案從體質學說出發(fā)的定方,相映成趣。

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好案,水桂枝的提法很新穎。以前對桂枝體質腹痛腹瀉總從常規(guī)考慮小建中湯類方,但時有不效。看來要仔細分辨桂枝體質的亞類型,更精細地辨證才行

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長見識

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案中處處體現(xiàn)黃師體質說,太棒啦。非常受啟發(fā)。

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 有一次我用苓桂術甘湯治療 同事眩暈癥,女同事消瘦膚白感覺是個桂枝體質。眩暈無好轉,但是她腹瀉病治好了。

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謝謝黃師

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學無止境啊!

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確實很啟發(fā)人啊

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經方!精方!

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學習了

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學習了如何區(qū)別

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精采

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學習了!好案!!

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太喜歡了忍不住收藏了,

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受益匪淺,感謝分享!

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生動地,具體的描述了五苓散與苓桂劑的鑒別,學習了!

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都是水液代謝的失常,五苓散有水可下,苓桂劑無水可下。

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隔日一劑是何理由?

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精彩。!

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謝分享

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五苓散治洞瀉往往有奇效,不過要方證相對

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真是好帖子

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如[果有各類體質醫(yī)案的集成,有利于體質的對比分析理解,那對體質初學者就大有裨益了,很期待

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好案。學習了

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山間野人:隔日一劑是何理由??(2012-07-08 07:21)?700)this.width=700;" >

應是緩調之理.

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真有受用不淺啊。

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五苓散與苓桂劑的鑒別:
“如何與五苓散證相鑒別?主要從體型、腹部的脂肪、體重的變化,口渴的輕重來鑒別。五苓散證一般表現(xiàn)為偏胖、雖瀉仍肥、腹部脂肪堆積而偏軟、能食易口渴等;而本案患者體型偏瘦、水瀉漸瘦,腹部脂肪少腹肌偏硬、胃納減、口渴輕等。苓桂劑有苓桂術甘、苓桂棗甘、苓桂姜甘、苓桂味甘湯等。針對水桂枝者前三方常有合用機會!
學習了,謝謝!

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經方小醫(yī):如[果有各類體質醫(yī)案的集成,有利于體質的對比分析理解,那對體質初學者就大有裨益了,很期待[表情] [表情] ?(2012-08-22 13:41)?700)this.width=700;" >

贊成!說出了廣大初學者的心聲!

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為水桂枝,瘀桂枝叫好

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一、查仲圣經文苓桂術甘湯條,有曰“心下逆滿、氣上沖胸,起則頭眩、脈沉緊”;有曰“心下有痰飲,胸脅支滿,目!保挥性弧岸虤庥形嫛薄景杆霭Y狀,與經文能夠對應嗎?不能。所以請解釋:為什么本案沒有出現(xiàn)苓桂術甘湯條經文所述癥狀,也可以用苓桂術甘湯?藥證依據(jù)和經文依據(jù)是什么?

二、查苓桂棗甘湯,有曰“其人臍下悸者,欲作奔豚”,本案所述癥狀相關者為“臍腹疼痛”,此是否為臍下悸之屬?請不要回避。所以請解釋:為什么本案沒有出現(xiàn)苓桂棗甘湯條經文所述癥狀(本人認為臍下悸與臍腹疼痛非同證異名),也可以用苓桂術棗湯?藥證依據(jù)和經文依據(jù)是什么?

三、查茯苓甘草湯條,有曰汗出“不渴者”,本方由五苓散引申而來,五苓散小便不利,本案云小便正常,是否汗出只字未提,為何用之?請解釋。藥證依據(jù)和經文依據(jù)是什么?

四、病案有所述但醫(yī)者沒有理會的外證有:怕冷,睡眠較差,易早醒,側臥位時有側臥側鼻塞。請解釋為什么沒有理會它們,經文依據(jù)是什么?

五、病案所述“血液大生化檢查:甘油三酯、膽固醇偏高,低密度脂蛋白偏低,其余指標在正常范圍!闭埥忉屵@些文字與辯證處方的相關性在哪里?

六、“5年前因膽石癥行“膽囊切除術”,有膽汁返流性胃炎、腰椎間盤突出史。20歲時頭發(fā)白,染黑發(fā)至今!闭埥忉屵@些文字與辯證處方是否有相關性,如有,經文依據(jù)是什么?

七、說說我的思路:病案描述啰里八嗦一大堆,第一步,我會歸納具有經文援引意義的外證:鼻塞、腹痛、(水樣)下利、怕冷、眠差早醒、小便可、納可、無渴。第二步,我會結合外證援引經文,最匹配的經文是桂枝人參湯條(鼻塞可視為太陽病之外證未除,加利不止,即可援引本條使用本方)。怕冷,我會考慮加炮附子。腹痛,我會考慮加白芍。眠差早醒,單憑此證無法決為用某方,我會考慮暫不處理。小便可,無渴,可排除五苓散。

八、談談我的感想:名家驗案自然值得我輩學習,但案例表述與處方結論之間好歹要有邏輯分析層次,最基本的,比如本案,第一,哪些外證可以構成某方的主結構外證?然后擺事實講道理,附上經文依據(jù);第二,經文湯方如果可以適用于經文本身沒有述及的外證,就要詳加分析,給出分析推理過程。很多驗案是驗了,可是究竟你是怎么驗的?怎么跟經文聯(lián)系起來了?你不講,人家就無法想通,叫人怎么把傷寒論條辨湯方應用于臨床呢?最后只好對名家“心向往之”了,治好乖乖拜師了。不講邏輯的醫(yī)案,雖驗亦不足取,故吾不從。

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秦望子:一、查仲圣經文苓桂術甘湯條,有曰“心下逆滿、氣上沖胸,起則頭眩、脈沉緊”;有曰“心下有痰飲,胸脅支滿,目!;有曰“短氣有微飲”……本案所述癥狀,與經文能夠對應嗎?不能。所 ..?(2013-05-21 22:52)?700)this.width=700;" >

高手啊 重視原文 知其然不知其所以然 是不行的

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我是來學習的,有收獲。

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好案,秦望子研究精神值得佩服,但 臨床中若每個體征、癥狀均有合理解釋,則太牽強了,那反而誤人。該案好在抓信主要矛盾,有臨床療效驗證,分析“水桂枝”三字言簡意賅,佩服。

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秦望子:一、查仲圣經文苓桂術甘湯條,有曰“心下逆滿、氣上沖胸,起則頭眩、脈沉緊”;有曰“心下有痰飲,胸脅支滿,目眩”;有曰“短氣有微飲”……本案所述癥狀,與經文能夠對應嗎?不能。所 .. (2013-05-21 22:52) 700)this.width=700;" >

欽佩您的細致。我是這樣理解的:體型瘦長,皮膚白皙,紋理細膩,口唇暗紅--------是典型桂枝體質。桂枝體質的形成正是脈浮緩,易汗出的另一種表達------都是腠理疏散的意義,所以桂枝體質與傷寒論原文的桂枝證是一致的,同源的。所以可以不必完全按照原文來使用桂枝。水瀉、側臥下鼻孔塞是水氣的表現(xiàn)。這就可以確定水桂枝的問題。也就是苓桂劑的使用依據(jù)。但我也不明白為何要把苓桂術甘湯、苓桂姜甘湯、苓桂棗甘湯、苓桂味甘湯和于一方?如果我用就單用苓桂術甘湯了。

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很有啟發(fā)的案例,多謝黃師和網上各版主以及發(fā)文者。
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