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中醫(yī)臨床:附子與石膏可大膽同用

附子大熱,石膏大寒,藥性截然不同,按常理必?zé)o同用之可能。而《金匱要略》、《千金方》卻有附子、石膏同用之例。
  一、《金匱要略》、《千金方》開附子石膏同用之先例
  《金匱要略》附子、石膏同用見于“水氣病脈證并治第十四”之越婢湯條下。越婢湯由麻黃、石膏、生、大棗甘草組成,主治“風(fēng)水惡風(fēng),一身悉腫,脈浮不渴,續(xù)自汗出,無大熱,”方后又云“惡風(fēng)者加附子一枚!薄肚Ы鸱健肪淼谄摺帮L(fēng)毒腳氣”之越婢湯由麻黃、石膏、白術(shù)、附子、生姜、甘草、大棗組成,主治風(fēng)痹腳弱,卷第十五上“脾藏上”之解風(fēng)痹湯由麻黃、枳實、細(xì)辛、白術(shù)、防己(一作防風(fēng))、生姜、附子、甘草、桂心、石膏組成,均以石膏與附子配伍。
  二、后世醫(yī)家應(yīng)用舉例
  后世附子、石膏同用鮮見論述。曾見明代孫一奎《三吳治驗》載馬廚瘧痢并發(fā)案,其癥大發(fā)寒熱,寒至不憚入灶,熱至不憚下井,痢下紅白,日夜八十余行,腹痛、惡心、汗多神乏疲甚,病由廚間燥熱,食瓜果甚多,復(fù)又酒后御色。方用白虎湯、益元散清暑滌熱,附子理中溫中補(bǔ)下。藥后病漸安康。病者正虛欲脫,邪勢鴟張,所以雙管齊下,以大劑溫清合為一方。
        清代舒馳遠(yuǎn)治天慶班小生患痢,其癥上身發(fā)熱,下身作冷,認(rèn)為陽熱在上,陰寒在下,心中煩熱為陽明里熱,用石膏;口苦咽干為少陽腑證,用黃芩;食不下屬太陰用黃芪、白術(shù)、半夏、砂仁:身重多汗為少陰亡陽,用熟附子、炮姜、破故紙;厥逆腹痛為厥陰里寒,用生附子、吳茱萸,一劑病減。病機(jī)復(fù)雜,故以復(fù)合之治法治之,附子、石膏因有同用之機(jī)會(轉(zhuǎn)引自《姜春華論醫(yī)集》)。近代祝味菊先生以擅用附子而著稱。他以附子配石膏治高熱,認(rèn)為二藥同用,一以制炎而解熱,一以扶陽而固本。附子之溫,固可減低石膏之寒涼,然不能消除其制止分泌之功;石膏之寒,已是抵消附子之溫,然附雖失其熱,而不減其強(qiáng)心之作用。體質(zhì)虛弱而炎熱不過盛,可重附而輕膏;體質(zhì)略虧而炎熱頗盛,又可重膏而輕附。
  徐小圃先生也為近代用附子之大家,其治小兒暑熱癥(又曰夏季熱)有以附子、石膏同用者。此病主癥為發(fā)熱、頭額干灼、煩躁、口渴多飲,但又兩足不溫、小便頻多且清。徐先生認(rèn)為是元陽虛于下,邪熱yin于上,故創(chuàng)制清上溫下方來治療。清上用黃連,溫下用附子,又伍以磁石、龍齒、覆盆子菟絲子、桑螵蛸、縮泉丸、蛤粉天花粉等。有時也加石膏清熱。如治楊幼,頭額微汗,口渴引飲,小便清長,入夜煩躁,舌光,脈濡數(shù)。徐先生即以黃厚附片、小川連、蛤粉、花粉、生石膏、煨益智、覆盆子、菟絲子、桑螵蛸、蓮子心、活磁石等治之而效。徐氏哲嗣徐仲才先生也曾治很多小兒暑熱癥,主用清上溫下法,清上用石膏、黃連、蓮子心等,溫下主要用附子效果良好。又如走馬牙疳重癥,癥見唇腐齒脫,腮穿腭破,一般總以為胃火熾盛,徐小圃先生治此,也以清胃泄熱為主,但遇兼見腎陽虛征象者敢用附子于清熱藥中。如吳幼,牙疳腐爛出血,口氣穢惡,胃火熾盛,小便清長,藥用烏附塊、小川連、生石膏、甘中黃、川石斛、粉丹皮、黛蛤散、淡竹葉等。一劑后牙疳腐爛即減。
  徐氏門人江育仁教授回憶早年實習(xí)時見到麻疹合并肺炎者最多,患兒除持續(xù)發(fā)熱并兼氣喘痰鳴外,還見舌苔黃膩或灰黑,舌質(zhì)淡紅有刺,口唇干燥皸裂等毒熱熾盛化火癥狀,清熱解毒、保津護(hù)陰,固在所必須,但徐先生只要診得脈來細(xì)軟,捫得舌苔尚有潮潤,四肢末端欠溫者,則以清溫并用、祛邪扶正之法為治。用藥如黃連、石膏、生地大黃、天竺黃、烏附塊、龍骨、牡蠣、磁石等,頗能建功。江教授此后遇某些麻疹肺炎兼金黃色葡萄球菌感染者,也常用此法并收滿意療效。
  章次公先生醫(yī)案中有以附子與紫雪同用的例子。其案云:“濕溫17日,正在緊要關(guān)頭,出血雖止,依然面黃神萎,兩脈滑數(shù)。用全真一氣湯合紫雪丹,一面育陰扶正,一面慧神祛邪,此變法也。”藥用炮附塊、潞黨參、麥冬、熟地、白術(shù)、五味子、淮牛膝、淡竹葉、紫雪丹。藥后熱漸退,再以養(yǎng)陰溫陽并進(jìn)。凡五診其病漸瘥。紫雪由石膏、寒水石、滑石、犀角等組成,附子與之同用,可說是附子與清熱藥配伍的極致了,治這等危重病候,敢如此用藥,足見章次公先生的膽識!
  張伯臾先生治一慢性支氣管炎繼發(fā)感染的肺心病患者,癥見咳嗽、氣急、口渴,四肢不溫,兩足浮腫,寒熱錯雜,治頗棘手。因之?dāng)M麻黃、杏仁、石膏、甘草、魚腥草開金鎖清熱豁痰以治標(biāo);附子、黨參固本扶陽以治本,剿撫同施,頗獲效果。相類似的如孟澍江先生治一慢性支氣管炎肺心病患者,初診投以麻杏石甘湯3劑。藥后身熱減退,咳喘較平,但心悸、胸悶頗甚,氣不接續(xù),下肢浮腫,小溲短少。二診于上方中加入附子、澤瀉,5劑后諸癥悉平。病家一面新感外邪,痰熱較盛,一面素體不足,心腎陽虛,初診急者治其標(biāo),復(fù)診則標(biāo)本兼顧,清熱扶陽同施,起到了清而不損陽,溫而不助熱的效果。
  何紹奇先生有長文評析《赤水玄珠》,即稱贊孫一奎治馬廚案為膽識過人。何氏本人治一患兒,4歲,麻疹5日尚未出齊,疹色紫紅而黯,神昏譫妄,手足抽搐,咳喘痰鳴,體溫38.7℃,面色蒼白,額汗不溫,手足發(fā)涼,山根發(fā)青,心率128次/分,脈細(xì)數(shù),舌質(zhì)紅,苔薄黃膩。認(rèn)為是痰熱壅肺,熱入心營,引動肝風(fēng),邪實于內(nèi),而正已不支,為內(nèi)閉外脫之危癥。方用麻黃、杏仁、石膏、甘草、羊角、鉤藤銀花、連翹等味,配合黨參、附子、龍骨、牡蠣,3日后痊愈出院。
  再如譚一松治一口渴患者,主訴口干欲冷飲,多飲多尿,尿色清,納呆,畏寒,舌苔黃厚白膩,舌質(zhì)淡。證屬上熱下寒,氣不布津,擬升清降濁,清上溫下。其方用石膏20g配附子2g,意在借附子的辛熱,推動石膏發(fā)揮止渴作用。
  三、附子、石膏配伍效用歸納
  根據(jù)《金匱要略》、《干金方》條文和上述醫(yī)家經(jīng)驗,附子與石膏配伍之效用可以歸納為一以溫陽,一以清熱,可治療寒熱夾雜證。
  1.治療陽脫熱熾證
      陽脫熱熾證見于感染性疾病,甚至感染性休克,為正氣欲脫,邪熱熾盛,大虛大實,寒熱夾雜之證;颊叨酁樗伢w陽虛,感受外邪,或本不陽虛,但感受外邪,因?qū)嵵绿,或過用寒涼而致“熱中未已,寒中又起”,此際只有溫清并用方有生機(jī)。
  2.治療上熱下寒證
  上熱下寒證既可見于內(nèi)傷雜病,又可見于外感熱病,人體上部可見種種熱象如頭額干灼、煩躁不安、口渴多飲,同時見四肢不溫、小便清長等陽氣不足之征。雜病可見于消渴,若見于感染性疾病,則為熱熾陽脫之先兆,故用石膏清上,附子溫下。
  3.其他
  其他寒熱夾雜證,既非陽脫熱熾證,亦非上熱下寒證,其證既有諸熱象,又有諸寒象,如痹證(風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎),表現(xiàn)為局部關(guān)節(jié)紅腫熱痛,卻又畏寒喜暖即是,筆者應(yīng)用桂枝芍藥知母湯加石膏等治療有一定效果,前述之《千金方》解風(fēng)痹湯、仲景之白虎加桂枝湯也都是為痹證寒熱錯雜而設(shè)。一般來說,附子石膏同用并非常法,而屬權(quán)變之舉,但臨床也絕非罕見。故遇此復(fù)雜證候,需細(xì)心辨別,開拓思維,大膽用藥,前人經(jīng)驗必不我欺。

何氏本人治一患兒,4歲,麻疹5日尚未出齊,疹色紫紅而黯,神昏譫妄,手足抽搐,咳喘痰鳴,體溫38.7℃,面色蒼白,額汗不溫,手足發(fā)涼,山根發(fā)青,心率128次/分,脈細(xì)數(shù),舌質(zhì)紅,苔薄黃膩。認(rèn)為是痰熱壅肺,熱入心營,引動肝風(fēng),邪實于內(nèi),而正已不支,為內(nèi)閉外脫之危癥。方用麻黃、杏仁、石膏、甘草、羚羊角、鉤藤、銀花、連翹等味,配合黨參、附子、龍骨、牡蠣,3日后痊愈出院。

去年冬天我所治之一水痘案與上案有相仿處:
      唐幼,五歲,男。經(jīng)人介紹來診。神色萎黃,不欲食,嗜睡,來診前在家已經(jīng)迷睡一天。痘疹所出不多,以胸前后明顯,其泡內(nèi)物渾濁如膿。發(fā)熱三十八度五,口渴喜歡飲水,舌紅暗苔薄黃,脈沉細(xì)弱。此風(fēng)溫重癥。以麻杏石甘湯加減:麻黃1。2克,石膏15克,甘草3克,牛蒡子6克,蟬衣6克、茅根15克。一劑。再診:仍發(fā)熱三十八度,嗜睡,沒有吃飯,家中只有一十三歲之姐姐照看。囑其父母請假一日。舌脈如前,于前方加附子4.5克,石膏加重到30克.第二日,諸癥已平,痘也漸干.
      一診所用之麻杏石甘湯加減并非有誤,但是忽略了病人的嗜睡一證.后以附子伍石膏,并加大石膏用量,一劑而起重癥,的屬讓人意外.
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