|
關鍵詞： 暴發(fā)性肝衰竭(FHF) 人工肝
在臨床醫(yī)學上，暴發(fā)性肝衰竭(fulminant hepatic failure，FHF)十分常見，休克肝、急性嚴重肝外傷、中毒性肝損害、多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)、急性胰腺炎伴肝功能嚴重損害、代謝性疾病等均可引起FHF。
由于此類患者的大部分肝細胞發(fā)生變性壞死、功能衰竭造成嚴重的代謝紊亂及毒性物質累積，反過來又影響肝細胞再生，形成惡性循環(huán)，依靠現有的病因療法，一般對癥支持療法和動物源性促肝細胞生長因子，都不能代償肝細胞功能，因而病死率極高，其救治是臨床上亟待解決的問題。
眾所周知，肝組織本身具有極強的再生能力，臨床上對各種原因所致肝衰竭難以救治的原因，關鍵在于患者肝細胞發(fā)生大塊或亞大塊壞死，其壞死程度和速度遠大于殘存肝細胞的再生能力，再加上內毒素等綜合因素作用，使壞死肝組織來不及再生、修復而致患者死亡。
在急診醫(yī)學范圍內，嚴重休克病人較為常見，休克后易發(fā)展成FHF或MODS。嚴重肝外傷合并胸部或毗鄰器官的損傷往往也會造成嚴重的FHF，腹部傷而發(fā)生休克肝時，也常導致FHF。
FHF同時是肝膽外科的嚴重并發(fā)癥之一，雖發(fā)生率不高但病死率極高。FHF主要在手術后即出現，常在發(fā)病后1～2天內死亡。FHF也是急性胰腺炎的常見并發(fā)癥之一，且與胰腺疾患嚴重程度成正比，并可能成為急性胰腺炎患者死亡的主要原因。如果患者在入院時肝功能有嚴重損害，預后往往不良。
藥物及某些毒物也可引起FHF，如乙醇、氟烷、四氯化碳中毒、砷劑、有機磷、單胺氧化酶抑制劑、抗結核藥物、撲熱息痛、河豚魚毒素、蜂毒、蛇毒、蝎毒、毒蕈中毒等。
MODS在急診醫(yī)學中較為常見，FHF在MODS中常常出現較早〔1〕。由于肝臟受損，其代謝和解毒功能障礙，更促使MODS的發(fā)展。
目前國外學者認為，對于FHF最有效的療法是肝移植〔2，3〕，但由于肝移植供體來源困難，而且手術復雜，費用較高，并須接受免疫抑制療法等局限性條件，故不少學者長期致力于人工肝的研究，并將人工肝支持系統(tǒng)作為等待肝移植的過渡支持手段和替代療法〔4～7〕。
體外生物人工肝支持系統(tǒng)(extracorporeal bioartificial liver support system,EBLSS)的研究主要基于FHF時必然造成嚴重的代謝紊亂及毒性物質的累積，這些毒性因素反過來又影響肝細胞的再生與功能恢復，形成惡性循環(huán)，利用EBLSS可望代償肝臟的某些解毒功能，并有可能替代肝臟部分生物合成功能。
多年來，人工肝支持系統(tǒng)的研究，大致上可分為以下幾個階段：
I型(非生物型)
依靠血液透析/濾過技術，以解毒功能為主，依據聚丙烯腈膜(半透膜)兩側存在濃度梯度，能有效去除尿素、肌苷、無機磷酸鹽等小分子物質，小分子直接膽紅素及氨容易被I型裝置除去，目前只用于FHF伴腎功能衰竭治療，也有在透析液中加葡萄糖及標準氨基酸溶液，以糾正低血糖及氨基酸失衡。
II型(中間型)
依靠血漿交換、交換輸血技術，有去除毒性物質、補充生物活性物質功能，治療后患者內毒素、膽紅質、血氨、腫瘤壞死因子及過氧化脂質等明顯下降，而凝血因子、白蛋白、凝血酶原活動度明顯升高(血漿分離器)。
III型(生物型)
依靠交叉血液循環(huán)、肝灌流、體外生物反應裝置體內植入肝細胞技術，具有肝特異性解毒、生物合成及轉化功能(生物反應器)。
IV型(雜交型)
(混合型或稱雜交型)系III型與I、II型混合組成，兼有I、II、III型人工肝功能，因為Ⅲ型人工肝雖能較好地替代肝臟的解毒與生物合成轉化功能，但FHF患者體內積累的大量代謝產物及毒性物質難以在有限的交換中由培養(yǎng)肝細胞解毒，反過來還可能對培養(yǎng)肝細胞的存活及生物學功能產生不利影響，如將血液透析濾過、血漿交換、血液灌流等偏重于解毒作用的人工肝支持療法與之相結合，組成混合型生物人工肝，可使人工肝的生物合成轉化功能及解毒功能更加完善〔8〕。
IV型人工肝不僅具有肝特異性的解毒功能，而且有其它重要功能：①參與糖、脂肪、蛋白質三大物質代謝；②完成中間代謝，清除毒性物質及中間代謝產物；③具有生物合成轉化功能；④分泌具有促進肝細胞生長活性的物質，如肝細胞生長因子(HGF) 、肝細胞刺激物質(HSS)等。
最近幾年生物人工肝支持系統(tǒng)的研制已經取得重大進展，動物實驗與臨床應用也不斷取得令人滿意的結果〔9〕。洛杉磯Cedars-Sinai醫(yī)學中心〔10〕采用微載體粘附培養(yǎng)豬肝細胞，組裝空心纖維型生物人工肝，治療一名33歲酒精中毒性急性肝衰竭患者，12 h后血氨由120 μmol/L降為32 μmol/L，血漿氨基酸除氨基丁酸外均2倍升高，凝血因子濃度升高，神志清醒病情好轉，于3周后接受原位肝移植術而康復。Demetiou〔11〕等使用混合型生物人工肝治療10例FHF患者獲得80%的存活率。
目前肝移植的技術條件和經濟基礎均不成熟，國內少數人工肝研究依然相當于I、II型人工肝水平，迄今尚未見生物人工肝療效報道，在努力尋找有效治療方法以期降低FHF患者死亡率的今天，很有必要開展我國混合型生物人工肝的研究，為FHF的救治開辟途徑。
綜上所述，我們認為經過逐漸成熟和完善后，生物人工肝系統(tǒng)將不會僅停留為等待肝移植的一種過渡治療手段，而可能像腎透析曾給腎功能衰竭的治療帶來革命性變化一樣，為急性肝衰竭的現代治療提供最大的希望〔4〕。
參考文獻
1 景炳文.多器官功能障礙綜合征.中國急救醫(yī)學，1997，17(4)：54
2 Ascher N , Lake JR , Emond JC , et al . Liver transplantation for fulminanthepatic failure.Arch Surg,1993,128:677
3 Bismuth H,Samucl D,Castaing D,et al.Livertransplantation in Europe for patients with acute liver failure.Semin liver dis,1996,16:415.
4 Nyberg SL , Shatford RA , Hu WS . Hepatocytcculturc systems for artificialliver suppoort:impilcaions for critical care medicine(bioartificial liver support).Crit Care Med,1992,20:1157
5 Uchino J,Matsushita M.Artificial liver:strategies for the rescue of patients with liver failure.ASAIOJ,1994,40:74
6 Shatford RA,Nyberg SL,Meier SJ,et al.Artificial liver:aforthcoming attaction (elswhere reviews).Hepatology,1993,17:1163
7 Sussman NL,Chong MG,Koussayer T,et al.Reversal of folminant hepatic failure using an extracorporeal liver assist device.Hepatology,1992,16:60
8 Takanashi T,Malchesky PS,Nose Y.Artificial liver:state of the art.Dig Dis Sci,1991,36:1327
9 Takanashi M , Matsue H , Matsushita M , et al . Doesa pocine hepatocytehybrid artificial liver prolong the survival time of anhepatic rabbits?ASAIO Trans,1992,38:468
10 Neuxil DF,RozgaJ,Moscioni AD,et al.Use of a movel biortificial liver in a patient with acute liver insufficiency. Surgery,1993,13:340
11 Demetriou AA,RozgaJ,Podesta L,et al.Early clinical experience with a hybrid biortificial liver.Scand J Gastroenterol,1995,30(Suppl208):111
... |
