|
肝臟外科技術(shù)的發(fā)展
發(fā)布時(shí)間： 2003-12-15 作者：黃志強(qiáng)
[關(guān)鍵詞] 肝臟 外科技術(shù)
1 歷史的步調(diào)
至19世紀(jì)的末期，通過動物實(shí)驗(yàn)研究，已經(jīng)確立通過肝實(shí)質(zhì)切開是可行的，切
除肝臟的3/4后，動物仍可活存，并且余肝可以再生以達(dá)到其原來的體積。Carl L
angenbuch(1888)被認(rèn)為首先施行成功的肝左葉切除，但Langenbuch的“病人”是
一30歲的婦人，因?yàn)楦雇炊矢�，他發(fā)現(xiàn)在肝左葉上的一腫塊，將其蒂部結(jié)扎后，
切除重370g的組織，術(shù)后認(rèn)為是由于束腰過緊肝受壓迫所致，但手術(shù)后發(fā)生肝門處
血管出血，Langenbuch又為其做了第二次手術(shù)，病人終歸治愈了。因此，Langenb
uch被認(rèn)為是有目的地施行肝切除術(shù)的第一位外科醫(yī)生。Lucke(1891)首次報(bào)告從肝
左葉切除一腫瘤而Wendel(1911)則切除肝右葉。William William Keen(1899)被認(rèn)
為是第一位行肝切除術(shù)的美國外科醫(yī)生，當(dāng)時(shí)他報(bào)告了3個(gè)成功的手術(shù)病例。
現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，已經(jīng)容許進(jìn)行廣泛的肝切除術(shù)。今日的肝外科醫(yī)生必須
是有高超技巧的解剖學(xué)家，熟知人體的生理與代謝過程，并有廣闊的現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)
的知識，以求手術(shù)能達(dá)到良好的結(jié)果。人體的肝臟外表上是渾然的整體，以往一直
把鐮狀韌帶作為肝臟的左、右分界，直至1888年Rex通過幾具哺乳類動物的肝臟腐
蝕標(biāo)本觀察，指出門靜脈左、右分支構(gòu)成肝臟的兩葉。1898年Cantlie發(fā)現(xiàn)人的肝
左右葉是對等份，由通過膽囊窩至下腔靜脈窩的平面分開，所以后來稱此線為Rex
-Cantlie線。隨著對肝臟解剖的初步認(rèn)識，外科醫(yī)生便開始行動。1909年VonHabe
rer結(jié)扎肝左動脈切除肝左葉；1911年Wendel在肝門外結(jié)扎右肝動脈和右肝管沿Ca
ntlie線切除肝右葉，于是開始了解剖學(xué)與外科學(xué)的結(jié)合而推動肝外科發(fā)展。隨后
，Wangensteen(1945)在阻斷入肝血流下切除肝右葉；Lortat-Jacob(1952)、Quat
tlebaum,Pack等均相繼在控制肝血流下切除肝右葉。
2 肝臟的出血與止血
貫穿著整個(gè)肝臟外科的問題是“出血”與“止血”。肝臟象是一團(tuán)充滿血液的
“海綿”，不管你是如何碰她一下，總會流血，并且流個(gè)不止。多少年來，外科醫(yī)
生對此已傷透了腦筋，曾試過了不知多少法子來止血，有些方法在當(dāng)前看起來甚至
是可笑的。
直至1908年，Pringle在美國的《外科年鑒》雜志(Annals of Surgery)上發(fā)表
了一篇文章，名為“肝外傷止血札記”(Notes on the arrest of hepatic hemor
rhage due to trauma.)，報(bào)告了8例肝外傷病人，4例在手術(shù)前已死亡，1例拒絕手
術(shù)，3例施行了剖腹術(shù)，手術(shù)時(shí)Pringle用他的拇指和手指捏著肝蒂以暫時(shí)停止出血
使傷處能夠看得清楚，雖然此3例病人皆隨后死亡，但Pringle用了3只兔子做實(shí)驗(yàn)
來證明他的設(shè)想是正確的。Pringle的論文發(fā)表后，很快便得到了響應(yīng)，此一止血
方法便成為肝臟外科的突破，至今仍然常用，并被后來稱為Pringle手法(Pringle
’s maneuver)。1953年Rafucci通過犬的實(shí)驗(yàn)，提出了犬可以安全地耐受肝門血流
阻斷15 min。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)一直仍然是臨床上所采用的依據(jù)，但事實(shí)證明臨床上常溫下
肝門阻斷時(shí)限可達(dá)60 min，甚至多長時(shí)間是極限，仍然不大確定。在50年代，Chi
ld花費(fèi)了多年的時(shí)間去研究阻斷門靜脈和肝動脈的影響問題，他發(fā)現(xiàn)對門靜脈阻斷
的耐受性，不同種屬的實(shí)驗(yàn)動物間有很大差異，如兔、犬、貓不耐受長時(shí)間阻斷門
靜脈，但猴子卻能長時(shí)間生存。Child并報(bào)告2例病人結(jié)扎門靜脈后并無不良結(jié)果。
Child在1954年發(fā)表對肝臟血循環(huán)研究的專著中指出他在19個(gè)猴子(Macaca mulatt
a monkey)的實(shí)驗(yàn)中有13個(gè)耐受了肝動脈結(jié)扎，并且不用抗生素治療。因而這些研
究給Pringle肝門阻斷的安全應(yīng)用打下了理論基礎(chǔ)。
歷來實(shí)際需要便是理論研究的最有力的刺激劑，肝外科的開展，外科醫(yī)生需要
對肝臟的內(nèi)部解剖有進(jìn)一步了解。1951年瑞士的Hjortsj［1］首次建立了肝臟管道
鑄型腐蝕標(biāo)本和膽管造影的研究方法，經(jīng)過10例的觀察提出肝動脈和肝膽管呈節(jié)段
性分布，并將肝臟分成內(nèi)、外、后、前、尾共5個(gè)段。后來，Healey and Schroy［
2］的進(jìn)一步研究亦證實(shí)Hjortsj的發(fā)現(xiàn)，在肝內(nèi)門靜脈的分布亦相同，并根據(jù)通常
的解剖學(xué)命名原則提出肝臟的分段命名系統(tǒng)。Couinaud再從肝靜脈的分布，提出肝
臟的功能性分段［3］。解剖學(xué)研究結(jié)果證明肝臟是一分段性器官，每一肝段都有
它的單獨(dú)管道系統(tǒng)，可以作為一個(gè)外科切除單位。肝臟解剖學(xué)的研究，反過來亦促
進(jìn)了肝外科的發(fā)展。國內(nèi)，上海第二軍醫(yī)大學(xué)吳孟超等在50年代時(shí)亦進(jìn)行肝臟的解
剖學(xué)研究。
50年代中期時(shí)，Goldsmith and Woodburne［4］強(qiáng)調(diào)肝葉切除術(shù)應(yīng)嚴(yán)格遵循肝
臟內(nèi)部的解剖，因而提出規(guī)則性肝葉切除術(shù)的概念(regular hepatic lobectomy)
。50年代后期，Quattlebaum and Quattlebaum［5］強(qiáng)調(diào)廣泛肝切除手術(shù)的要素，
包括：充分顯露、入肝血管結(jié)扎、完全游離肝臟、鈍器分離肝實(shí)質(zhì)。這些處理觀點(diǎn)
至今仍然很有重要性。
不論你如何熟悉肝臟解剖，但切開肝臟時(shí)總要出血，如何減少失血，切肝時(shí)不
要碰傷大血管，這是人們的共識。Quattlebaums主張用鈍器以斷肝，但此概念亦已
見于早期的肝外科。各種以鈍性斷肝保存肝內(nèi)主要血管的方法都曾用過，如曾有推
薦用指甲，Tong That Tung(越南河內(nèi))在控制肝血流下鈍性斷肝，Oglivie用血管
鉗夾，Quattlebaum用手術(shù)刀柄，林天佑(中國臺灣)用手指捏碎肝組織，亦是現(xiàn)在
所用的指捏法(finger fracture technique)［6］。近10多年來亦出現(xiàn)用來減少血
管出血的專門斷肝器械，如用得最廣的“超聲刀”(CUSA)，另外，尚有“水刀”［
7］、彭淑牖的“括吸刀”、于仁忠的“吸切刀”等。而用在肝斷面上出血的止血
者則有高頻電凝、紅外線凝固止血器、氬氣束、“激光刀”、等離子刀、微波止血
器、各種形狀的肝鉗、肝止血帶等器械和工具；藥物方面則有如可吸收止血纖維、
纖維蛋白原、凝血酶原、膠原蛋白、大分子聚合物制品等，真可謂“洋洋大觀”，
這些新的止血方法的出現(xiàn)，總是伴隨肝臟外科的發(fā)展，而在這方面發(fā)展尚未有窮期
。
Une［8］比較了“水刀”(Water Jet Disector)與“超聲刀”(Cavitron Ult
rasonic Surgical Disector,CUSA)在總共68例病人肝切除術(shù)中使用的優(yōu)缺點(diǎn)，認(rèn)
為在切肝時(shí)的失血量、手術(shù)時(shí)間上，兩者沒有明顯差別，但是感到“水刀”因?qū)⒔M
織屑沖掉，故能得到更清楚的手術(shù)野，在有肝硬化的病人中，切肝亦較容易，且其
優(yōu)點(diǎn)是設(shè)備較便宜較易維護(hù)和使用安全，故認(rèn)為“水刀”可作為“超聲刀”的替代
用品。液體是用生理鹽水。但香港中文大學(xué)劉永怡教授在討論中認(rèn)為“水刀”雖有
使手術(shù)野更清楚的作用，但高壓水柱噴濺所形成的微�？晌廴臼中g(shù)室環(huán)境和威脅工
作人員，因?yàn)楦伟┎∪硕嘤幸倚突虮透窝撞《靖腥�，另外，曾有過用“水刀”切
肝時(shí)發(fā)生空氣栓塞的報(bào)告。Rau［9］希望減少切肝時(shí)的失血，將生理鹽水改成為高
滲鹽水，以增強(qiáng)其導(dǎo)電性能，并在水槍上安裝高頻電流，可以隨時(shí)啟動凝固止血效
應(yīng)，不需要更換器械以節(jié)省時(shí)間。
3 肝耐受缺血時(shí)限
在肝門阻斷下手術(shù)可以不出血，但肝血流阻斷能持續(xù)多久?
董家鴻［10］用大鼠做實(shí)驗(yàn)，避免門靜脈阻斷的血流淤滯，證明大鼠可以安全
阻斷90 min，那么在臨床上呢?大量的臨床實(shí)踐證明肝門阻斷時(shí)間在15-20 min之內(nèi)
是安全的，但是對于廣泛的和復(fù)雜的肝切除手術(shù)，這安全限度內(nèi)的時(shí)間不免太短，
所以多次的20 min阻斷間隔5-10 min的開放血流，從臨床實(shí)踐上亦證明是有效的。
Elias［11］在112例肝癌肝切除術(shù)病人中，有20例的累積阻斷時(shí)間超過90 min(平
均109 min)，而每次持續(xù)阻斷不超過20 min，其中2例為中肝葉切除(Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ
segments)的復(fù)雜手術(shù)，有2例的阻斷時(shí)間超過140 min。結(jié)果20例無手術(shù)后30 d內(nèi)
死亡，手術(shù)后的肝功能改變亦未見有顯著差異。Elias認(rèn)為多次的間斷肝門阻斷可
用于肝實(shí)質(zhì)不正常(常是曾經(jīng)肝動脈栓塞化療后)、中肝葉切除有廣大的肝斷面者，
以減少手術(shù)中失血量。
分次阻斷入肝血流雖然是安全的，但在每次恢復(fù)血流時(shí)，仍不免增加失血量。
究竟人體肝臟能耐受多長的缺血時(shí)間呢?以往的15 min時(shí)限只是從狗的實(shí)驗(yàn)資料引
申過來的，如Child所提出，不同種屬動物之耐受阻斷時(shí)間大有差別。一些文獻(xiàn)報(bào)
道肝門阻斷(portal triad clamping，PTC)或肝血管隔離(hepatic vascular exc
lusion，HVE)的安全時(shí)限可以達(dá)到60 min。
4 肝血流阻斷中的全肝血管隔離
Heaney(1966)首先提出全肝血管隔離(total hepatic vascular exclusion)下
施行肝切除術(shù)的概念［12］。手術(shù)時(shí)鉗夾肝門、肝上、肝下下腔靜脈，并同時(shí)阻斷
腹主動脈。Huguet 1978年曾使用此方法，病人當(dāng)中包括有肝硬化肝癌切除，但手
術(shù)死亡率較高，達(dá)28%(發(fā)生在肝硬化病人)。Bismuth［13］(1989)將此方法用于5
1例病人，總手術(shù)死亡率下降至20%，平均肝血流阻斷時(shí)間不超過50 min(46.5 min
)，并認(rèn)為不需要阻斷腹主動脈、不要用于肝硬化的病人。肝臟的低溫灌注(Fortn
er，1974提倡)也是不需要的，因?yàn)槭中g(shù)過程中體溫會自然降低，有時(shí)反而降得太
低，所以Huguet在手術(shù)時(shí)使用電熱毯以調(diào)控體溫。此后全肝血管隔離切肝的方法使
用日多。
Huguet(1992)指出肝切除術(shù)雖然現(xiàn)已廣泛使用，但是，當(dāng)巨大腫瘤位于肝臟中
央部或靠近下腔靜脈及肝靜脈時(shí)，一般不宜用常規(guī)方法切除或者手術(shù)的危險(xiǎn)性很大
。常規(guī)手術(shù)的主要危險(xiǎn)是可能撕破肝后下腔靜脈或肝靜脈發(fā)生大量失血及空氣栓塞
。肝血管隔離可防此并發(fā)癥。肝血管隔離的要點(diǎn)是確實(shí)控制下腔靜脈的腹膜后分支
。Emre［14］(1992)用全肝血管隔離下肝切除治療16例肝臟巨大腫瘤的病人，腫瘤
的平均直徑為10.7 cm，結(jié)果有2例死亡，作者強(qiáng)調(diào)血管隔離務(wù)必完全，在肝門部的
眾多細(xì)小側(cè)支血管若未完全阻斷仍會使切肝時(shí)有多量出血，甚至失血量比未阻斷者
更大，因此采用寬的無創(chuàng)血管鉗來阻斷肝十二指腸韌帶更為有效。
Huguet［15，16］的方法是手術(shù)病人在仰臥位，使用電熱毯以避免體溫過低，
雙側(cè)長的肋緣下切口，沿中線向上伸延至劍突下，若腫瘤體積很大，顯露肝上下腔
靜脈困難者，則以聯(lián)合右側(cè)第7或8肋間切口較為合適，充分游離肝臟的各韌帶和粘
著是此手術(shù)的重要步驟。阻斷肝十二指腸韌帶時(shí)，應(yīng)注意有無異位左肝動脈(來自
胃左動脈)；肝下下腔靜脈在高位阻斷，應(yīng)在右腎上腺靜脈匯入下腔靜脈以上平面
；肝上上腔靜脈分離清楚，繞過一吊帶，當(dāng)有巨大的腫瘤時(shí)，顯露肝后下腔靜脈側(cè)
壁往往是困難的所在，因而右胸腹聯(lián)合切開對此很有幫助。在下腔靜脈上、下方鉗
夾的兩把止血鉗最關(guān)重要，要求兩把鉗尖要對攏以將下腔靜脈血流隔離。切肝前不
需做肝門部解剖，但是為了減少阻斷時(shí)間，我們和國內(nèi)一些作者均主張先解剖肝門
，把阻斷放在最后步驟［17，18］。Huguet在53例肝切除術(shù)病人采用持續(xù)阻斷的方
法，比較阻斷時(shí)間超過1 h 15例與阻斷在1 h以下者，未見長時(shí)間阻斷對手術(shù)后死
亡率和并發(fā)癥率、肝功能改變之間有何明顯影響，因而作者提出肝缺血耐受時(shí)間有
無極限?Hannoun［19］(1993)對34例廣泛肝切除術(shù)病人手術(shù)中一次持續(xù)阻斷肝血流
60 min以上的回顧性分析，其中，15例同時(shí)阻斷肝上和肝下下腔靜脈，術(shù)中注意防
止低體溫，結(jié)果一次持續(xù)阻斷時(shí)間平均為73.6 min，阻斷時(shí)間最長的1例達(dá)127 mi
n，因?yàn)槭中g(shù)困難的關(guān)系，術(shù)中病人體溫平均為35℃，術(shù)后肝功能不全與阻斷的時(shí)
間無明顯關(guān)系，全組無1例手術(shù)后30d內(nèi)死亡。因而Hannoun得出的結(jié)論是在無肝硬
化的病人，一次持續(xù)阻斷時(shí)間可以到90 min；但是，若估計(jì)阻斷時(shí)間要到120 min
時(shí)，則建議UW(University of Wisconsin)肝保存液低溫灌注。
5 體外肝切除術(shù)
隨著肝移植技術(shù)的成熟和體外腎臟手術(shù)的啟示，德國漢諾威的Pichlmayr［20
］于1988年時(shí)開始第一例采用Fortner［21］的肝臟冷卻灌注體外肝切除術(shù)，欲以
能夠達(dá)到更徹底的腫瘤切除和在一些病人免除肝移植術(shù)，至1990年時(shí)已做了11例手
術(shù)。當(dāng)時(shí)尚是初步報(bào)道，對此手術(shù)的意義尚難評說，不過在該報(bào)告內(nèi)已經(jīng)顯示所有
的黃疸患者(共4例)皆沒有好結(jié)果，屬于手術(shù)失敗，而肝臟腫瘤(肝轉(zhuǎn)移癌)的效果
則要好些。冷卻灌注下體外肝切除術(shù)的技術(shù)上要求比原位肝切除術(shù)更為復(fù)雜，所以
能夠用體內(nèi)切除方法完成手術(shù)者，一般均不選擇體外切除。
由于體外肝切除和自身肝再植的復(fù)雜技術(shù)與費(fèi)時(shí)，法國的Sauvanet［22］(19
94)提出簡化的離體肝外科技術(shù)。此手術(shù)的要點(diǎn)是不切斷肝門管道結(jié)構(gòu)、門靜脈內(nèi)
插入導(dǎo)管低溫灌注、門靜脈-下腔靜脈血體外轉(zhuǎn)流、肝上下腔靜脈分離至心包處以
利再吻合，切斷肝上下腔靜脈和肝下下腔靜脈，當(dāng)將兩端下腔靜脈切斷后，肝臟便
可以移出體外(僅有門管結(jié)構(gòu)相連)，有利于切除一般方法難以切除的腫瘤。作者做
了5例收到較好效果。進(jìn)一步簡化手術(shù)，但目的在于解決侵入肝靜脈和肝后下腔靜
脈的腫瘤切除，Hannoun提出的離體在位(Ex-situ In-vivo)的肝切除術(shù)。國內(nèi)董家
鴻［23］(1996)用全肝血液轉(zhuǎn)流及冷卻灌注下半離體肝臟切除術(shù)治療侵及下腔靜脈
及肝右靜脈的肝細(xì)胞癌，病人有輕度肝硬化，手術(shù)后曾有一過性的肝功能不全。
[1] [2] 下一頁
... |
