|
關(guān)鍵詞： 藥物治療 心理治療
The Application of Drugs in Psychotherapy
The authors reviewed the positive and negative effects of drugs on psychotherapy. The application of drugs based mainly not only on diagnostic types and subtypes, but also on the goals and stages in the treatment process. Psychodynamic meanings about medication in psychotherapy were also discussed.
Key words: Pharmacotherapy, Psychotherapy
早在五十年代中期，美國(guó)精神病學(xué)和其它心理衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員對(duì)藥物治療單用或結(jié)合心理治療就存在分歧［1］。隨著心理治療和藥物治療經(jīng)驗(yàn)的積累，另有一種逐漸增加的傾向則是主張心理治療和藥物治療的結(jié)合［2］。本文就心理治療過(guò)程中藥物使用的有關(guān)問(wèn)題作一綜述，總結(jié)藥物治療對(duì)心理治療可能的影響，哪些情況需要用藥、用藥可能出現(xiàn)的心理動(dòng)力意義等。
1 藥物對(duì)心理治療的可能副作用
(1)藥物導(dǎo)致癥狀減輕，病人尋求心理治療的動(dòng)機(jī)減弱。大多數(shù)精神藥物能有效地緩解病人的精神煩燥，神經(jīng)癥性焦慮，或其它癥狀，這樣病人對(duì)心理治療的動(dòng)力將會(huì)大大減弱［1］。根據(jù)這一假設(shè)預(yù)測(cè)如藥物太有效，病人就不再尋求心理治療，因?yàn)樗褟陌Y狀減輕中感到滿意，于是停止進(jìn)一步的深層次的人格特征的改變［3］。
(2)藥物治療削弱病人的防御能力。一種藥物的藥理效應(yīng)會(huì)過(guò)早削弱一些重要防御功能，接著會(huì)發(fā)生癥狀替代或其它癥狀形成的補(bǔ)償機(jī)制。有人報(bào)道心理治療實(shí)踐如催眠治療后可能會(huì)有新癥狀的形成［1］。這是假設(shè)癥狀在沖突與防御之間維持一種平衡，焦慮、抑郁、緊張過(guò)早減輕會(huì)擾亂這一平衡而且釋放更深層次的沖突［1，3］。
(3)對(duì)期望接受心理治療的病人來(lái)說(shuō)，藥物治療可能產(chǎn)生有害的影響［1-4］。如病人期望心理治療而給病人服藥會(huì)有一定副作用。病人會(huì)對(duì)藥物沒(méi)有興趣，對(duì)藥物怕成癮或懷疑者也可能不服從治療或不規(guī)則用藥；另一方面可能使有些病人感到失去自尊，他以把開(kāi)藥方當(dāng)成外界的一種控制，或認(rèn)為治療者認(rèn)為他已不能處理自己的問(wèn)題，特別是對(duì)有一定文化層次、重視心理治療和自我實(shí)現(xiàn)者。對(duì)心理治療的期望因社會(huì)地位、病人的文化層次不同而不同，在一些相信心理治療的病人中，用藥常被認(rèn)為是一種失敗。
2 藥物對(duì)心理治療可能的正性效果
2.1 藥物使病人易于接受心理治療
這一假設(shè)最常用于心理和藥物結(jié)合治療的原理中。其機(jī)制認(rèn)為是藥物的藥理作用改善了病人因中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)所產(chǎn)生的癥狀，病人的心理病理和/或情感障礙減輕，繼而病人的不適感減少，此時(shí)病人能更好地在心理治療中進(jìn)行交流和獲益［1，3］。一方面，有一定水平的焦慮、恐懼癥狀對(duì)維持心理治療的動(dòng)機(jī)是很有必要的；另一方面，過(guò)度的緊張、焦慮癥狀也常導(dǎo)致病人有效參與心理治療的能力下降。
2.2 藥物影響自我功能而促進(jìn)心理治療
有些藥物影響言語(yǔ)技巧、改善認(rèn)知功能、改善記憶、減少分心，促進(jìn)注意集中等。這些心理功能或能力是自我功能的主要成份，因?yàn)檫m當(dāng)?shù)淖晕夜δ苁菂⑴c心理治療的必要條件，且能增進(jìn)病人從心理治療中獲益［3］。
2.3 藥物促進(jìn)疏泄
疏泄(Cathersis)是心理治療的一種基本技術(shù)。在癔病的研究中，一些藥物特別是靜注巴比妥類(lèi)藥物已用于促進(jìn)這種效應(yīng)［1］。這些藥物能幫助發(fā)現(xiàn)記憶、降低防御、使病人防御的材料進(jìn)入意識(shí)［1，4］，增強(qiáng)自我意識(shí)感覺(jué)、情緒情感、軀體經(jīng)驗(yàn)的感覺(jué)等，以促進(jìn)心理治療進(jìn)程。
3 決定心理治療中使用藥物的因素
許多因素影響心理治療中使用藥物的決定，最關(guān)鍵的是治療者對(duì)治療的取向及診斷［1，3］。
3.1 治療者對(duì)治療的取向
領(lǐng)悟取向的心理治療者較少使用藥物［4］。因?yàn)槭褂盟幬铫偈怪委熣呙撾x了中立的觀察者角色；②也表示一種主動(dòng)的操縱，使治療重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到對(duì)癥狀的解除；③藥物可滿足某些驅(qū)力，也使治療關(guān)系趨向現(xiàn)實(shí)關(guān)系；④藥物的應(yīng)用掩蓋了癥狀，增加理解上的困難；⑤應(yīng)用藥物后，潛意識(shí)的心理沖突往往不易被激發(fā)出來(lái)。但在下述情況下可適當(dāng)用藥：①焦慮過(guò)強(qiáng)妨礙治療進(jìn)程時(shí)；②失眠過(guò)于困擾時(shí)；③創(chuàng)傷性神經(jīng)癥用藥催眠進(jìn)行麻醉分析時(shí)。支持性心理治療中使用藥物非常普遍。
3.2 診斷
決定用藥或心理治療，診斷是另一關(guān)鍵因素。
重性抑郁或精神分裂癥病人特別是急性期，藥物治療仍是非常有價(jià)值的方法［1，5］。中度以下非精神病性抑郁病人對(duì)認(rèn)知心理治療或抗抑郁劑哪種反應(yīng)好些仍無(wú)定論。一般認(rèn)為結(jié)合認(rèn)知治療和藥物治療對(duì)急性期反應(yīng)并不比單藥治療優(yōu)越，但對(duì)于復(fù)發(fā)預(yù)防方面，大多數(shù)研究認(rèn)為認(rèn)知治療單用或結(jié)合用藥優(yōu)于單藥治療。慢性抑郁病人對(duì)藥物和心理治療兩種方法比急性抑郁者都要差。有家族抑郁史、REM潛伏期縮短者對(duì)藥物反應(yīng)較好［1，6］。
不少研究者將心理社會(huì)干預(yù)方法應(yīng)用到精神分裂癥的治療中［5，7，8］。但一般認(rèn)為，沒(méi)有適當(dāng)?shù)乃幬锓�(wěn)定，單從心理治療不能取得效果。也有研究提示：在藥物的維持下，采用社交技能訓(xùn)練如角色扮演、練習(xí)、家庭作業(yè)等不失為改善精神分裂癥病人的一種行為治療方法［9］，使病人在緩解精神癥狀的同時(shí)獲得一些社交知識(shí)和技巧。也有研究者對(duì)精神分裂癥病人進(jìn)行不同家庭干預(yù)計(jì)劃的研究［1，10-11］，這樣能有效減少精神分裂癥病人的復(fù)發(fā)傾向，病人的社會(huì)功能可能得到提高。
強(qiáng)迫障礙中不同亞型治療選擇不同。只有強(qiáng)迫思維無(wú)儀式動(dòng)作者藥物治療為首選；有儀式行為的強(qiáng)迫癥患者，既可用藥物也可單用行為治療；有妄想信念或合并重性抑郁等強(qiáng)迫癥患者，往往先用藥物控制某些病態(tài)信念或癥狀，再合并行為治療消除一些儀式動(dòng)作。焦慮癥本身具有生理和心理兩種成分。生理癥狀如自主神經(jīng)過(guò)度活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)緊張可通過(guò)抗焦慮藥物的應(yīng)用得到緩解，但心理癥狀如不合理的恐懼、害怕、擔(dān)心及人際關(guān)系困難，則要領(lǐng)悟取向心理治療、認(rèn)知治療或行為治療來(lái)改善。對(duì)嚴(yán)重源于心理沖突或同時(shí)存在人格障礙者需更深層次的心理治療。
人格障礙患者對(duì)心理治療有特別的阻抗，傾向于發(fā)展破壞性的治療性移情。鑒于此，臨床醫(yī)生提出了各種治療方法，如采用抗精神病藥物。有調(diào)查認(rèn)為56％的門(mén)診此類(lèi)病人接受藥物治療［1］，但心理治療、藥物治療均有非常高的脫治率。藥物與心理治療結(jié)合使用，借藥物幫助病人獲得情緒氣氛，病人能更好地利用心理治療，心理治療反過(guò)來(lái)也可增加服藥的順從性，這種結(jié)合治療的方式也許能使脫治率得到一些控制。
神經(jīng)性厭食被認(rèn)為是有多種生理、心理、社會(huì)功能缺陷的一種障礙，需要藥物和心理治療結(jié)合。藥物主要處理體重低、抑郁、強(qiáng)迫焦慮等癥狀，心理治療主要處理攝食行為、社交技能缺陷、家庭交互影響、害怕成熟、獨(dú)立及體象的歪曲等。
總之，藥物和心理治療的選擇性涉及不同的診斷及同一診斷的不同亞型。
3.3 治療背景
藥物治療家與心理治療家分開(kāi)進(jìn)行與否也是一個(gè)不可忽視的因素。國(guó)外問(wèn)卷調(diào)查顯示：心理治療家治療的病人中79％接受了藥物治療，精神病學(xué)家治療的病人中63％接受心理治療［1］。國(guó)外大多數(shù)情況是心理治療者不能處方藥物，而需要醫(yī)生開(kāi)藥，精神科醫(yī)生由于時(shí)間知識(shí)的限制，不能同時(shí)提供心理治療，這種三角關(guān)系會(huì)使病人得到更豐富的治療計(jì)劃，但也讓病人對(duì)兩種不同的觀點(diǎn)和知識(shí)背景感到迷惑［1，12］。國(guó)內(nèi)大多數(shù)心理醫(yī)生曾經(jīng)從事過(guò)精神科工作，有處方權(quán)力。也有純心理系畢業(yè)從事心理治療不能開(kāi)處方的，這樣，心理醫(yī)生同時(shí)可以開(kāi)處方的則合并用藥的機(jī)會(huì)較多，心理治療家不能開(kāi)處方的則要另外的醫(yī)生開(kāi)藥，合并用藥的可能性相對(duì)較少。如心理治療和藥物治療是不同醫(yī)生進(jìn)行的話，就要協(xié)調(diào)好其中的關(guān)系，避免兩個(gè)醫(yī)生間出現(xiàn)分裂的傾向［2］。
其它因素還包括治療形式(個(gè)別、團(tuán)體、家庭或婚姻治療)、治療會(huì)見(jiàn)頻度和長(zhǎng)度、治療目標(biāo)(最小花費(fèi)、癥狀減輕、復(fù)發(fā)預(yù)防、人際改變等)、藥物的種類(lèi)、服藥方式等［1，3］。
4 心理治療中用藥可能的心理動(dòng)力學(xué)意義
心理治療過(guò)程中不同時(shí)期給藥可能有不同的意義。決定給藥一般有幾個(gè)時(shí)間可以考慮：開(kāi)始治療時(shí)或治療早期或延遲給藥。在第一次會(huì)談就決定給藥或在治療的早期給藥，這種方式在大多數(shù)心理治療與藥物治療結(jié)合的研究中均是這樣。從治療初期就開(kāi)始用藥，如一組單用藥物治療，另一組除常規(guī)用藥外，還采用不同的心理治療方法，然后評(píng)價(jià)兩種治療的效果。在治療實(shí)踐中，第一次或治療早期就決定給藥者大多是重性抑郁、精神分裂癥、強(qiáng)迫癥等患者。間斷給藥用于人格障礙特別是邊緣性人格障礙者。然而也有人提出不必在進(jìn)行心理治療時(shí)就開(kāi)始給藥，因?yàn)橛行┎∪酥恍杞邮苄睦碇委�。但治療者需注意到在治療過(guò)程中適當(dāng)時(shí)候加藥，不僅導(dǎo)致病人的軀體副作用，也可能逆轉(zhuǎn)某些心理反應(yīng)［1，2］。
延遲給藥是在心理治療中期，也有在終止期才開(kāi)始用藥的。一般心理治療過(guò)程中給藥會(huì)引起病人許多意識(shí)、潛意識(shí)的反應(yīng)［4］。治療者在病人愿意接受藥物之前，應(yīng)作些必要的處理。通常病人可能對(duì)心理治療者及其影響力有種種神奇與萬(wàn)能的想法，這種想法會(huì)投射或轉(zhuǎn)移到藥物的使用上(藥物象征性代表了治療者)。如患者期望被愛(ài)、受對(duì)象控制，可籍藥物來(lái)滿足。病人如因與治療師關(guān)系親近而焦慮或不愿接受治療者對(duì)癥狀做心理上的解釋?zhuān)褂盟幬锟勺尣∪酥委熜Ч侠砘�。認(rèn)為看病必須開(kāi)藥的病人，對(duì)開(kāi)藥的醫(yī)生會(huì)有正性移情，他把給藥看成是關(guān)心，但如醫(yī)生拒絕病人服藥要求，病人會(huì)感到醫(yī)生在阻止他。對(duì)這種病人通�？蓪⒔o藥作為一種輔助工具，加強(qiáng)患者對(duì)治療師的正面的信賴關(guān)系［1，4］。另一些病人認(rèn)為醫(yī)生開(kāi)藥是對(duì)他本人無(wú)興趣，或認(rèn)為藥物對(duì)他是一種威脅，認(rèn)為是醫(yī)生控制的手段，或認(rèn)為醫(yī)生缺乏技術(shù)，這可能是移情的結(jié)果或是文化信念的不同［1，2，4］。
終止期用藥，藥物可能成為醫(yī)生與病人分別后保持接觸的象征。
在心理治療過(guò)程中介紹用藥也有復(fù)雜的反移情。如醫(yī)生感到無(wú)助或無(wú)能狀態(tài)，害怕病人的癥狀反復(fù)，或其它情緒等對(duì)一些特殊病人也可能造成不公正地開(kāi)處方以遠(yuǎn)離或懲罰病人［2］。
作為治療者需要辯認(rèn)這些可能的移情、反移情反應(yīng)，需要坦誠(chéng)的處理并全面了解這些藥物對(duì)這一特殊病人的心理意義。給藥前事先向病人說(shuō)明考慮用藥的理由，要病人思考其可能性，這也讓治療者有時(shí)間發(fā)現(xiàn)急性移情資料。估計(jì)可能會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的心理反應(yīng)者，治療者應(yīng)事先給予小心解釋。通�？稍诠潭ㄒ粋�(gè)時(shí)間處理藥物劑量、副作用等現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。如在每次會(huì)見(jiàn)的開(kāi)始或最后幾分鐘談?wù)撚盟�。這可避免治療者在心理治療中總涉及具體的藥物問(wèn)題。
5 小 結(jié)
治療者在選擇治療方法時(shí)，關(guān)鍵是要對(duì)病人問(wèn)題有準(zhǔn)確的理解，需要不斷重新評(píng)價(jià)哪些病人適合作心理治療，哪些適合藥物治療，或兩者結(jié)合。研究顯示，單用心理治療對(duì)大部分障礙有效，包括輕、中度抑郁、某些焦慮障礙、適應(yīng)性障礙、一些人格障礙等［2］。Sarwer-Foner［2］在一篇關(guān)于心理治療中藥物應(yīng)用一般原則的文章中指出：醫(yī)生感到病人通過(guò)努力可以掌握一些控制癥狀的方法時(shí)，采用心理治療；如病人不能掌握和處理他們的問(wèn)題或癥狀，則要用藥物治療或藥物與心理治療結(jié)合�？偨Y(jié)以上分析，我們認(rèn)為在心理治療過(guò)程中需要用藥的指征主要有以下幾方面：①心理治療過(guò)程中病人癥狀嚴(yán)重到精神病性程度，病人不能在心理治療中處理自己的問(wèn)題或癥狀變得更復(fù)雜，需要加用藥物；②抑郁、焦慮嚴(yán)重到影響心理治療過(guò)程也是抗抑郁抗焦慮劑的用藥指征；③人格障礙的主要治療是心理治療，然而有些病人中嚴(yán)重的行為問(wèn)題干擾治療關(guān)系或病人處于危險(xiǎn)狀態(tài)，低劑量藥物處理可促進(jìn)病人對(duì)心理治療的接受。
迄今為止已有不少關(guān)于藥物和心理治療方法的比較研究，由于研究方法上還存在很多缺陷，尚不足以提供確切的臨床研究證據(jù)，但經(jīng)驗(yàn)表明，心理治療和藥物治療結(jié)合使用仍是充滿希望和令人鼓舞的一大方向。
參 考 文 獻(xiàn)
1，Beitman BD,Klerman GL.Integrating pharmacotherapy and psychotherapy. American psychiatric press, Inc.1991.21-43,121-142,291-309
2，Dewan MJ. Adding medications to ongoing psychotherapy:indications and pitfalls,American J of Psychotherapy,1992(1):102-110
3，Karasu TB.Psychotherapy and pharmacotherapy:toward an integrative model.Am J Psychiatry，1982,139(9):1102-1114
4，馮 榕編著.臨床實(shí)用心理治療.臺(tái)灣，1987
5，Marder SR,Cronk KJ,Wirshing WC et al.Schizophrenia and behavior training.in Beitman BD,Klerman GL(ed).Integrating pharmacotherapy and psychotherapy.American psychiatric press,Inc.1991.311-328
... |
