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關(guān)鍵詞： 甲狀腺切除術(shù)；并發(fā)癥；甲狀旁腺損傷；手足搐搦；癔�。恍睦碇委�
【摘要】 目的 總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，提高診治水平。方法 總結(jié)我院1992年4月至1998年6月期間5例甲狀腺術(shù)后癔病性搐搦的臨床資料。結(jié)果 5例均為女性，術(shù)前血清鈣、磷濃度正常，無癲癇史。4例行甲狀腺側(cè)葉加峽部切除術(shù)，1例行甲狀舌骨囊腫切除術(shù)。4例于術(shù)后1小時50分至3小時20分突發(fā)手足搐搦。1例術(shù)后5小時25分出現(xiàn)手腕以遠(yuǎn)麻木。查體： Chvostek氏征及Troussetau氏征陰性，急查血清鈣、磷及PTH濃度正常，靜脈補(bǔ)鈣無效。結(jié)論 甲狀腺術(shù)后出現(xiàn)搐搦，如補(bǔ)鈣無效，應(yīng)考慮癔病的可能。其特點(diǎn)為： 女性，具有一定的文化知識，發(fā)病時間早，血清鈣、磷及PTH正常，靜脈補(bǔ)鈣無效，需用心理暗示及鎮(zhèn)靜治療。
HYSTERICAL CONVULSION AFTER THYROIDECTOMY MISTAKEN FOR
PARATHYROID INJURY (REPORT OF 5 CASES)▲
我院從1992年4月至1998年6月期間，有5例甲狀腺術(shù)后癔病性搐搦誤診為甲狀旁腺損傷，經(jīng)檢索近10年中英文文獻(xiàn)，尚未見報(bào)道�，F(xiàn)報(bào)告如下。
1 臨床資料
病例1 女，35歲，大學(xué)畢業(yè)，因右頸包塊1年入院。查體：甲狀腺右葉中下份捫及一約2.5 cm×2.5 cm×2.5 cm包塊，質(zhì)中，邊界清楚，活動。左葉不大，未捫及頸淋巴結(jié)腫大。131I甲狀腺掃描顯示包塊為溫結(jié)節(jié)，B超顯示包塊界清、質(zhì)均。血清鈣、磷濃度正常。既往無癲癇史。診斷為甲狀腺右葉腺瘤而行甲狀腺右葉加峽部切除術(shù)。手術(shù)順利。術(shù)后2.5小時突發(fā)手足搐搦。
病例2 女，43歲，高中畢業(yè)。因左頸包塊半年入院。查體： 甲狀腺左葉中上份捫及一約1.5 cm×1.5 cm×1.5 cm大包塊，質(zhì)中，表面光滑，邊界清楚，活動。右葉不大，未捫及頸淋巴結(jié)腫大。131I甲狀腺掃描顯示包塊為涼結(jié)節(jié)，B超顯示包塊界清、質(zhì)均。血清鈣、磷濃度正常。既往無癲癇史。以“甲狀腺左葉腫瘤”行甲狀腺左葉加峽部切除術(shù)。手術(shù)順利。術(shù)后3小時20分突發(fā)手足搐搦。
病例3 女，24歲，大學(xué)畢業(yè)。因右頸包塊8月，迅速長大伴疼痛1周入院。查體：甲狀腺右葉中下份捫及一約3.5 cm×3.0 cm×3.0 cm包塊，質(zhì)硬，張力高，邊界清楚，活動。左葉不大，未捫及頸淋巴結(jié)腫大。131I甲狀腺掃描顯示包塊為冷結(jié)節(jié)，B超顯示包塊為囊性，界清，囊壁有附著組織回聲。血清鈣、磷濃度正常。既往無癲癇史。以“甲狀腺右葉腺瘤囊性變并囊內(nèi)出血”行甲狀腺右葉加峽部切除術(shù)。手術(shù)順利。術(shù)后1小時50分鐘突發(fā)手足搐搦。
病例4 女，29歲，大專畢業(yè)。因右頸包塊2年入院。查體： 甲狀腺右葉中下份捫及一約3.0 cm×3.0 cm×2.5 cm包塊，質(zhì)中，邊界清楚，活動。左葉不大，未捫及頸淋巴結(jié)腫大。131I甲狀腺掃描顯示包塊為溫結(jié)節(jié)，B超顯示包塊界清、質(zhì)均。血清鈣、磷濃度正常。既往無癲癇史。以“甲狀腺右葉腺瘤”行甲狀腺右葉加峽部切除術(shù)。手術(shù)順利。術(shù)后2小時40分鐘突發(fā)手足搐搦。
病例5 女，48歲，初中畢業(yè)。因頸前包塊3年入院。查體： 頸前正中、舌骨下一約2.5 cm×2.5 cm×2.5 cm包塊，質(zhì)中，邊界清楚，隨伸舌活動。甲狀腺不大，未捫及頸淋巴結(jié)腫大，B超顯示包塊界清、為囊性。血清鈣、磷濃度正常。既往無癲癇史。診斷為甲狀舌骨囊腫，行甲狀舌骨囊腫切除術(shù)。手術(shù)順利。術(shù)后5小時25分鐘出現(xiàn)雙手腕以遠(yuǎn)麻木，但無僵硬感。
以上5例患者發(fā)作時查體： 均神清，無口角歪斜及口吐白沫，無二便失禁。例1～4呈手足搐搦狀，無角弓反張，例5雙手感覺無明顯減退。Chvostek征及Troussetau氏征均陰性，神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。例1、3、及4在分散注意力后手可變軟，并可進(jìn)行隨意動作，動作結(jié)束后又呈“搐搦”狀。立即查血清鈣2.35～2.54 mmol/L，磷1.42～1.58 mmol/L，PTH 48.9～64.8 pmol/L，均在正常范圍，靜脈內(nèi)滴注10%葡萄糖酸鈣20 ml，癥狀不緩解，例3再追加10 ml仍無效。經(jīng)安定 10 mg肌注及暗示療法后入睡，癥狀緩解，以后未再發(fā)作。病理診斷例1～4為甲狀腺濾泡狀腺瘤，例5為甲狀舌骨囊腫。
2 討論
典型的癔病(hysteria)又叫Briquet綜合征，患者多為女性。其特征是：患者陳述有多種軀體性病征，但顯然并非由于器質(zhì)性病變所致，病程緩慢而有起伏，但許多患者常有轉(zhuǎn)換性癥狀(情緒轉(zhuǎn)換為軀體癥狀)，很象神經(jīng)性病征(癲癇發(fā)作、麻痹、運(yùn)動障礙、感覺缺失、失明、失音)，或“分裂性”現(xiàn)象(記憶缺失和神游癥)〔1〕。癔癥患者多有癔病性格，即以興奮情緒易波動，自我戲劇化并在行為上表現(xiàn)出來為特征，自我中心傾向十分明顯，在一些特殊的因素下誘發(fā)，可反復(fù)發(fā)作。一般因其表現(xiàn)難以解釋，或經(jīng)全面、系統(tǒng)的檢查未發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性病變而易于想到和診斷本病，但當(dāng)其表現(xiàn)恰為手術(shù)的常見并發(fā)癥時，則極易誤診為手術(shù)的并發(fā)癥。
于華軍〔2〕報(bào)告了2例甲狀腺術(shù)中癔病性失音誤診為喉返神經(jīng)損傷。本組5例甲狀腺術(shù)后，表現(xiàn)酷似甲狀旁腺受損的低血鈣搐搦，分析其有如下特點(diǎn)： ①全為女性，既往無類似發(fā)作。②都有一定的文化知識，具有癔病性格，對自己的疾病及手術(shù)十分擔(dān)心焦慮、緊張。其中4例于術(shù)前翻閱了有關(guān)醫(yī)學(xué)書籍，對手術(shù)的并發(fā)癥都有一定了解，但又一知半解。③盡管其臨床表現(xiàn)酷似低鈣血癥，但仔細(xì)分析仍有諸多疑點(diǎn)。首先術(shù)式不支持，多數(shù)人有4個甲狀旁腺，每側(cè)有2個〔3〕，只要有1～2個正常甲狀旁腺，即可滿足機(jī)體的需要〔4〕。本組4例為側(cè)葉+峽部切除，1例為甲狀舌骨囊腫切除，發(fā)生低鈣血癥的可能性極低(除非對側(cè)的甲狀旁腺先天缺如，但罕見)。其二發(fā)作時間不支持，甲狀腺術(shù)后發(fā)生低鈣抽搐多在術(shù)后2～3天逐漸出現(xiàn)，個別病例可在術(shù)后數(shù)小時出現(xiàn)，但也有少數(shù)在術(shù)后1周才開始出現(xiàn)〔5〕。本組4例在術(shù)后1小時50分至3小時20分就出現(xiàn)癥狀，僅1例在5小時30分出現(xiàn)癥狀。故出現(xiàn)時間太早。其三臨床表現(xiàn)不支持，低鈣血癥的手足搐搦一般先有口周及肢端“蟻行感”和手指僵硬感，如不處理，數(shù)小時后才出現(xiàn)手足搐搦，一經(jīng)發(fā)作，如不補(bǔ)鈣，手很難變軟。本組4例一發(fā)作就表現(xiàn)為手足搐搦，其中3例在分散注意力后，手可變軟，進(jìn)行隨意的協(xié)調(diào)活動。例5盡管表現(xiàn)為手腕以下麻木，但無僵硬感，且一直都是該表現(xiàn)，未發(fā)生手足搐搦。5例在查體時，Chvostek氏征及Troussetau氏征均陰性。其四血清學(xué)不支持，一般臨床表現(xiàn)為肢端麻木時，血清鈣多在2.0～2.2 mmol/L之間，當(dāng)表現(xiàn)為手足搐搦時，血清鈣多＜2.0 mmol/L，甚至＜1.86 mmol/L〔5〕。但本組的血清鈣、磷都在正常范圍，再者，由甲狀旁腺受損引起低鈣抽搐，PTH應(yīng)降低，本組4例查了PTH者，都在正常范圍。其五治療反應(yīng)不支持。只要是低鈣抽搐，靜脈補(bǔ)鈣1～2 g后癥狀應(yīng)立即緩解。本組5例均立即靜脈推注10%葡萄糖酸鈣(≥20 ml)癥狀均無緩解，而經(jīng)心理暗示及肌注安定10 mg及充分休息后癥狀則消失。因此，一定要培養(yǎng)臨床醫(yī)師的觀察能力及思維能力，如果甲狀腺術(shù)后出現(xiàn)不能解釋的手足搐搦，充分補(bǔ)鈣無效者，應(yīng)考慮到癔病的可能，應(yīng)給以相應(yīng)的心理暗示及鎮(zhèn)靜治療。
參考方獻(xiàn)
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［2］于發(fā)軍. 甲狀腺術(shù)中癔病性失音誤診為喉返神經(jīng)損傷2例報(bào)告〔J〕. 普外基礎(chǔ)與臨床雜志， 1996； 3(3)∶193
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［4］蔣永彥等編譯. 普外手術(shù)并發(fā)癥與局部解剖關(guān)系〔M〕. 第1版. 北京： 人民軍醫(yī)出版社， 1986； 15～18
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