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關(guān)鍵詞：小梁切除
小梁切除術(shù)自應(yīng)用于臨床以來，一直是治療青光眼的經(jīng)典術(shù)式，它的應(yīng)用挽救了上千萬青光眼患者的視力，解除了許多患者的痛苦，但傳統(tǒng)的小梁切除術(shù)往往導(dǎo)致濾過過暢，引起低眼壓、淺前房、脈絡(luò)膜脫離、黃斑病變等并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生［1］。因小梁切除術(shù)是外濾過手術(shù)，鞏膜瓣縫線的張力極為重要［2］，因此出現(xiàn)了許多改良手術(shù)，如Schaffer的松解縫線在青光眼手術(shù)中的應(yīng)用等。我科在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)，從而使手術(shù)更簡單、快捷，防止術(shù)后濾過過暢，效果良好�，F(xiàn)將我科收治的各類青光眼22例28眼患者的臨床資料報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 2004年4月～2005年9月我科采用改良可調(diào)縫線小梁切除術(shù)治療青光眼22例28眼，其中男10例14眼，女12例14眼；年齡最小23歲，最大74歲，平均55.84歲；其中急性閉角型青光眼13眼，慢性閉角型青光眼4眼，開角型青光眼4眼，青睫綜合征1眼，繼發(fā)性青光眼6眼。測眼壓采用Schiotz手持眼壓計(jì)，術(shù)前平均眼壓（35.14±12.35）mmHg。
1.2 手術(shù)方法 在手術(shù)顯微鏡下完成手術(shù)，作以角膜緣為基底舌形結(jié)膜瓣（11~1點(diǎn)），分離結(jié)膜下筋膜組織，鞏膜面燒灼止血，作以角膜緣為基底的三角形鞏膜瓣，基底5mm，厚約1/3~1/2鞏膜厚度，用刀片分離至角膜透明區(qū)約1mm，穿刺入前房，緩緩放出房水，作虹膜周邊切除，同時(shí)切除2mm×3mm包括小梁在內(nèi)的角鞏膜組織，用10-0尼龍線縫合固定鞏膜瓣三角尖端1針，然后作鞏膜瓣可調(diào)縫線。方法是：從鞏膜瓣基底部右側(cè)內(nèi)約2mm對應(yīng)的角膜緣進(jìn)針，過結(jié)膜后帶淺層鞏膜組織再縫合同側(cè)鞏膜瓣切口中部。不打結(jié)，讓縫線騎壓于鞏膜瓣腰部，再平行縫合對側(cè)鞏膜瓣切口，最后在三角形鞏膜瓣左側(cè)內(nèi)約2mm過淺層鞏膜穿過結(jié)膜瓣基底部后仍從角膜緣出針（見圖1），在角膜緣表面適度收緊后打活結(jié)，使可調(diào)縫線加壓路徑形態(tài)與鞏膜瓣呈倒三角形（見圖2）。最后用10-0尼龍線連續(xù)縫合結(jié)膜瓣，術(shù)畢結(jié)膜下注射慶大霉素2萬u，地塞米松2.5mg，涂四環(huán)素可的松眼膏,紗布覆蓋,無需繃帶加壓包扎。圖1 縫線從角膜緣進(jìn)針，縫合鞏膜瓣兩側(cè)切口后仍從角膜緣出針圖2 將縫線收緊后在角膜緣打活結(jié)
1.3 術(shù)后觀察與處理 22例28眼患者術(shù)后眼壓高于17.30mmHg者3眼，經(jīng)放松可調(diào)縫線及按摩眼球后眼壓降至10.24mmHg左右，術(shù)后出現(xiàn)淺前房者3眼，眼壓低于7.10mmHg者5眼，經(jīng)收緊縫線后，全部患者前房恢復(fù)正常，眼壓升至10.24mmHg左右。所有病例未行長效散瞳及繃帶加壓包扎處理。
2 結(jié)果
2.1 前房情況 22例28眼患者術(shù)中部分病人前房即逐漸形成，術(shù)后第一天無一例淺前房發(fā)生，術(shù)后第2天出現(xiàn)淺前房2例2眼，經(jīng)收緊縫線前房形成，術(shù)后第4天出現(xiàn)淺前房1例1眼，經(jīng)三面鏡檢查為睫狀體脈絡(luò)膜脫離，經(jīng)收緊活動(dòng)可調(diào)縫線，暫時(shí)封閉濾過道及藥物治療1周后前房形成，脈絡(luò)膜脫離消失。
2.2 眼壓情況 術(shù)前20眼眼壓在7.10~12.23mmHg范圍，低眼壓5眼，高眼壓3眼經(jīng)調(diào)整縫線松緊后恢復(fù)正常。22例28眼患者出院時(shí)測眼壓均控制在7.10~17.30mmHg之間，出院后追訪6個(gè)月未發(fā)現(xiàn)眼壓高于20.55mmHg者。
2.3 濾過泡 根據(jù)Kronfeld分類標(biāo)準(zhǔn)，出院濾過泡形態(tài)為扁平彌漫型者22眼，束狀泡者6眼。
2.4 視力 出院時(shí)視力提高21眼，占75%，視力不變者6眼，占21%（含3眼無光感者），下降1眼，占4%。
3 討論
可調(diào)縫線小梁切除術(shù)在以往的文獻(xiàn)中已有報(bào)道，但大多手術(shù)復(fù)雜、縫線繁瑣。筆者采用三角形鞏膜瓣及與之形狀相反的倒三角形可調(diào)縫線治療，縫線路徑簡單、手術(shù)時(shí)間短、拆線非常容易，不會(huì)發(fā)生拆線時(shí)拉斷線等情況。另外，可調(diào)縫線與鞏膜瓣呈倒三角形，縫線與鞏膜瓣接觸面積增大，使鞏膜瓣緊貼鞏膜床，縫線對鞏膜瓣下濾過道進(jìn)行了有效的壓迫，將手術(shù)切口暫時(shí)緊密閉合［3］，阻止術(shù)后房水過多流出，避免了常規(guī)的濾過手術(shù)后早期常有的低眼壓、淺前房的發(fā)生［4］。因此術(shù)中即見前房逐漸形成，對于二次行抗青光眼手術(shù)者或新生血管性青光眼患者及葡萄膜炎反應(yīng)重、結(jié)膜充血嚴(yán)重者，可在術(shù)中應(yīng)用絲裂霉素［5］。
臨床實(shí)踐觀察，作上穹隆為基底結(jié)膜瓣，由于濾過液的作用，角膜緣切口不易生長，濾過泡形成不佳，或?yàn)V過泡瘺以及術(shù)后感染可能性大等因素，故我們采用以角膜緣為基底舌形結(jié)膜瓣。
鞏膜瓣可調(diào)縫線拆線時(shí)間一般為7天。主要根據(jù)術(shù)后前房深淺，眼壓及濾過情況來確定。術(shù)后前房恢復(fù)正常，濾過泡好，眼壓維持在12.23mmHg左右，手術(shù)后7天拆線。如術(shù)后出現(xiàn)前房深，無濾過泡，眼壓超過17.30mmHg則將可調(diào)縫線線結(jié)放松，如眼壓仍高，在排除濾過口堵塞或其他原因時(shí)，可將可調(diào)線結(jié)完全松解，并予以按摩眼球，眼壓下降后再打活結(jié)，此后應(yīng)延遲拆線時(shí)間，如術(shù)后出現(xiàn)前房淺、濾過泡大而隆起，眼壓低于7.10mmHg，則需將線結(jié)適當(dāng)收緊或完全封閉濾過道，延遲拆線時(shí)間。拆線前可先松解線結(jié)，觀察2天，無異常變化再拆除。
總之，可調(diào)縫線小梁切除術(shù)最大優(yōu)點(diǎn)是能有效地控制術(shù)后房水的濾過，使術(shù)后前房很快形成，從而避免或減少了小梁切除術(shù)后因?yàn)V過過暢引起的一系列并發(fā)癥的發(fā)生，從而極大地提高了抗青光眼手術(shù)的療效。
【參考文獻(xiàn)】
1 唐忻，張舒心，劉磊，等.濾過性手術(shù)后持續(xù)性低眼壓及治療.眼科，1998，7：26.
2 劉建生，楊展華，蘇墨霖.改良小梁切除聯(lián)合鞏膜瓣可拆除的連續(xù)縫合術(shù).眼外傷職業(yè)眼病雜志，2005，27（6）：445-446.
3 劉秀文，張金昭，張俊英，等.青光眼小梁切除術(shù)鞏膜瓣松解縫線的臨床觀察.眼科，2000，3：137.
4 王大博，葉天才.小梁切除術(shù)的近代進(jìn)展.中國實(shí)用眼科雜志，1997，15（5）：261-265.
5 吳烈，姚德金，唐由之.可拆縫線在青光眼手術(shù)中的應(yīng)用.中國中醫(yī)眼科雜志，2000，10（2）：97-99
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