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關(guān)鍵詞：白內(nèi)障
【摘要】 目的 探討先天性白內(nèi)障的綜合治療方法和療效觀察。方法 22例42眼先天性白內(nèi)障分別行白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶體植入術(shù)，白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合后囊撕囊，白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶體植入及格柵狀虹膜植入術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)后發(fā)障行Nd: YAG激光治療�；颊唠S訪12～36個月并觀察視力情況。結(jié)果 22例42眼中，有20例（40眼）術(shù)后視力明顯提高。10例18眼行Nd: YAG激光治療后發(fā)障安全有效。結(jié)論 先天性白內(nèi)障患兒應(yīng)盡早手術(shù)，小于3.5歲患兒術(shù)后應(yīng)長期配戴框架眼鏡、弱視訓(xùn)練。嬰幼兒行Nd:YAG激光治療后發(fā)障方便易行，并發(fā)癥少。
【關(guān)鍵詞】 先天性白內(nèi)障；治療
Management of congenital cataracts
【Abstract】 Objective To discuss the compositive therapy and curative effect of congenital cataracts.Methods 22 cases (42 eyes) accepted different operations:phacoemulsification combined with IOL implantation,phacoemulsification combined with tearing posterior capsule,phacoemulsification combined with implanting IOL and grilleshaped artificial iris.Postoperative after-cataracts were treated through Nd:YAG laser.Follow up for 12～36 months and observe vision condition.Results Among 22 cases (42 eyes),20 cases (40 eyes) got evident improvement in vision.10 cases (18 eyes) caused aftercataracts that were treated safely and effectively by Nd:YAG laser.Conclusion Congenital cataracts should be operated as soon as possible,those babiesage below 3.5-year-old should wear frame spectacles and accept amblyopia training long term.Nd:YAG laser is safe and effective for infant and young childrens aftercataracts,and brings few complications.
【Key words】 congenital cataract；therapy
兒童低視力和致盲的主要原因之一是先天性白內(nèi)障。先天性白內(nèi)障的治療目的是提高視力，防治弱視，促進(jìn)視功能發(fā)育。我院于2002～2005年共收治先天性白內(nèi)障22例（42眼）：其中白內(nèi)障超聲乳化吸出5例（10眼）;白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合后囊連續(xù)環(huán)形撕囊術(shù)10例（18眼）；超聲乳化吸出聯(lián)合丙烯酸酯（Acrysof）折疊式IOL植入5例（10眼）；超聲乳化吸出聯(lián)合丙烯酸酯折疊式IOL及格柵狀虹膜植入術(shù)2例(2眼)；其中10例病人(18眼)術(shù)后出現(xiàn)后發(fā)障行Nd:YAG激光后囊切開，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組病例共22例，男14例（27眼），女8例（15眼）；雙眼20例，單眼2例；全白內(nèi)障12例（24眼），繞核性7例（12眼），核性3例（6眼）。水平震顫4例,垂直震顫1例,內(nèi)斜2例。病人年齡為3個月～27歲，平均2歲。
1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一名醫(yī)生完成，術(shù)前常規(guī)眼部檢查，B超檢查，以排除眼部其他疾患。采用全麻、局麻或表麻。作以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣，上方角鞏膜緣行2.5mm的隧道切口穿刺入前房，注入黏彈劑作連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑5mm（ACCC），超乳頭I/A吸除晶狀體皮質(zhì)及軟核，再次向前房內(nèi)注入黏彈劑，行后囊環(huán)形撕除。對于植入IOL或后房壓力過高者未行后囊撕囊，擴(kuò)大切口至3.5mm，將Acrysof折疊式IOL植入囊袋內(nèi)，吸出全部黏彈劑，縮瞳，沖洗前房,形成正常眼壓。術(shù)畢結(jié)膜下注射強(qiáng)的松龍0.3ml、地塞米松2mg分3點(diǎn)注射。雙眼分別手術(shù)，間歇時間為3～5天。有2例，以往行光學(xué)虹膜切除術(shù)虹膜缺損較大，在植入人工晶體前，先植入德國目爾艷公司生產(chǎn)的帶格柵狀虹膜的晶體張力環(huán)，彌補(bǔ)缺損處虹膜。二期植入人工晶體者,在前囊口周圍重新撕晶體前囊,注吸出再生晶體皮質(zhì)將人工晶體植入囊袋內(nèi)。
1.3 人工晶體的選擇 需植入人工晶體者術(shù)前常規(guī)測量術(shù)眼的角膜曲率和眼軸長度，經(jīng)SRK—Ⅱ公式自動計(jì)算確定IOL的屈光度，年齡≥8歲者以矯正全部屈光度數(shù)為原則；年齡<8歲者以欠矯正10%～20%屈光度數(shù)為原則，欠矯部分術(shù)后用框架眼鏡矯正，此部分可用來抵消將來所形成的近視。植入人工晶體為Alcon公司Acrysof折疊式人工晶體：光學(xué)直徑6mm，襻長12.5mm。
1.4 術(shù)后觀察和處理 術(shù)后典必殊滴眼液每日4次點(diǎn)眼，美多麗每日2次點(diǎn)眼，阿托品眼膏每周1次點(diǎn)眼，泰利必妥眼水每日4次點(diǎn)眼；每天行裂隙燈或放大鏡檢查角膜、前房、瞳孔、晶狀體及后囊情況；如患者合作則每日檢查視力、眼壓及眼底。
1.5 術(shù)后隨訪 隨訪時間為12～36個月，平均24個月，對視力、雙眼立體視、屈光狀態(tài)和并發(fā)癥進(jìn)行觀察，及時發(fā)現(xiàn)并治療后發(fā)障，驗(yàn)光配鏡，進(jìn)行弱視訓(xùn)練。
1.6 術(shù)后并發(fā)癥 10例20眼（48%）在不同時期發(fā)生后發(fā)障，18眼（43%）均行Nd:YAG激光行后囊切開，另外2眼混濁輕微，未做處置。3例4眼有輕度虹膜后粘連。
2 結(jié)果
術(shù)后視力恢復(fù)情況：13例(26眼)患兒檢查不合作，不能查視力，但13例患兒術(shù)后視力較術(shù)前明顯改善，可追蹤物體，看電視廣告，甚至可撿起地面上的細(xì)小物體如毛發(fā)、黃豆等物；2例單眼白內(nèi)障患者術(shù)后視力無明顯改進(jìn)；7例（14眼）患者可查視力：其中視力>0.8者2例(4眼)，>0.3為2例(2眼)，>0.1為3例(6眼)。本組病例中有4例水平震顫及2例內(nèi)斜術(shù)前術(shù)后無改變，1例垂直震顫者術(shù)后明顯減輕。
3 討論
據(jù)文摘記載,國外兒童白內(nèi)障的發(fā)病率為0.012%～0.060%，我國兒童白內(nèi)障發(fā)病率為0.05%。近年來,隨著白內(nèi)障顯微手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和人工晶體材料的不斷更新,白內(nèi)障摘除,后囊環(huán)形撕囊,后房型人工晶體植入已經(jīng)成為治療白內(nèi)障的首選方法。摘除白內(nèi)障并不一定能使先天性白內(nèi)障患兒術(shù)后恢復(fù)良好的視力,手術(shù)時機(jī)的選擇和術(shù)后視力康復(fù)是影響視力的重要因素。嬰兒出生后6周是視力發(fā)育的關(guān)鍵期［1］，而24個月是雙眼視力形成的重要階段［2］。對于明顯影響視力的先天性白內(nèi)障，在保證嬰兒生命安全的前提下應(yīng)盡早手術(shù),以保證其視功能恢復(fù)。理想的手術(shù)時間應(yīng)在兒童視覺發(fā)育的關(guān)鍵期之前，即出生后數(shù)周內(nèi)或2個月內(nèi),但部分先天性白內(nèi)障患兒出生后往往伴有低體重或新生兒腦病，早期實(shí)施手術(shù)相對較難，對于超過視覺發(fā)育關(guān)鍵期的先天性白內(nèi)障患者，甚至患者年齡已達(dá)10多歲或20多歲,也不要放棄手術(shù),盡早行白內(nèi)障摘除,恢復(fù)屈光間質(zhì)透明,術(shù)后進(jìn)行弱視訓(xùn)練。我們有2例年齡較大的先天性白內(nèi)障術(shù)后視力提高不明顯,經(jīng)過術(shù)后綜合治療,視力恢復(fù)至0.8。
出生后2年內(nèi)是眼軸和屈光度變化最劇烈的時期，而且更容易發(fā)生嚴(yán)重的炎癥反應(yīng),小于2歲的兒童植入人工晶體是否合適仍有爭議。目前矯正嬰兒無晶體眼屈光狀態(tài)的方法主要有4種：普通眼鏡、角膜接觸鏡、人工晶體及角膜表面鏡。這些方法由于有各自的優(yōu)缺點(diǎn),在使用上受到一定限制：普通眼鏡配戴方便,能夠及時更換,手術(shù)后可以立即配戴,無合并癥，目前普通眼鏡的材料加工工藝有很大改進(jìn),材質(zhì)輕，鏡片薄，嬰幼兒都能堅(jiān)持戴鏡；嬰幼兒植入人工晶體,是根據(jù)年齡和眼軸長度大致判定人工晶體度數(shù),但我們曾遇見1例來我院就診的先天性白內(nèi)障患兒，以往植入了人工晶體,現(xiàn)在卻成為-8.00D近視,所以我們建議小于3歲的先天性白內(nèi)障患兒，術(shù)后堅(jiān)持戴普通眼鏡；待患兒3.5歲能夠配合檢查角膜曲率后,精確計(jì)算人工晶體的度數(shù),再行人工晶體植入，避免早期植入人工晶體的炎性反應(yīng)和人工晶體度數(shù)偏差。
撕囊技術(shù)在先天性白內(nèi)障手術(shù)中尤為重要,目前較為流行的方法是前囊膜撕囊術(shù)聯(lián)合后囊膜撕囊術(shù)。前囊撕囊技術(shù)非常適合于兒童先天性白內(nèi)障手術(shù),由于兒童晶體囊膜脆性大，后房壓力高，開罐式的截囊，囊膜邊緣不規(guī)則極易向后延伸，撕囊術(shù)可以保證囊膜完整性,利于植入人工晶體；其有利于后囊膜撕囊，保證2期人工晶體植入囊袋內(nèi)，前囊膜撕除直徑不應(yīng)小于5mm，后囊膜撕囊直徑不小于3.5mm，不要偏心，否則術(shù)后囊膜邊緣處明顯混濁并有收縮跡象，會影響視力。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，在嬰幼兒白內(nèi)障術(shù)后，3個月內(nèi)后發(fā)障發(fā)生率為43.5%，術(shù)后1年內(nèi)為64%，2年內(nèi)為100%，本組病例后發(fā)障發(fā)生率為48%，低于文獻(xiàn)報道，考慮和術(shù)中撕除后囊膜有關(guān)。我們臨床觀察后發(fā)障有兩種表現(xiàn)形式：（1）后囊膜膜樣混濁；（2）在前后囊膜之間形成新的混濁皮質(zhì)。晶狀體從胚胎期到出生一生持續(xù)不斷地生長，胚胎期到生后1年晶狀體的生長最快，生后1～10歲晶狀體纖維生長速度減慢。由于兒童晶體上皮細(xì)胞活性高于成人，先天性白內(nèi)障術(shù)后赤道部上皮細(xì)胞不斷的產(chǎn)生晶狀體纖維重新充滿晶狀體前后囊之間，形成均勻一致性混濁；甚至部分患兒在后囊環(huán)形撕除后，它可以利用玻璃體作為支架繼續(xù)擴(kuò)展增殖，從而引起視軸混濁。以往的預(yù)防方法是術(shù)中行前節(jié)玻璃體切割，但可導(dǎo)致術(shù)后瞳孔上移，我們的治療方法是如果術(shù)后出現(xiàn)后發(fā)障應(yīng)及時行Nd：YAG激光行后囊膜切開，盡管有報道Nd：YAG激光術(shù)后有28%～57%的復(fù)發(fā)率，但我們這組病人行Nd：YAG激光術(shù)后，視軸區(qū)均保持透明，無一例出現(xiàn)瞳孔變形或上移。對嬰幼兒不合作者由麻醉師給予基礎(chǔ)麻醉：氯胺酮肌注1～5mg/kg，麻醉后患兒的眼球全部位于正位，行Nｄ：YAG激光操作，非常方便易行，幾分鐘完成操作，再給予典必殊滴眼液每日3次，共3天。
因嬰兒術(shù)后點(diǎn)激素眼藥水非常困難，大部分藥液隨淚液流出，但又必須局部應(yīng)用激素，預(yù)防術(shù)后炎癥反應(yīng)，所以在手術(shù)結(jié)束時結(jié)膜下注射強(qiáng)的松龍0.3ml，術(shù)后持續(xù)發(fā)揮作用。此組病人中，術(shù)后均無明顯炎癥反應(yīng)考慮與此有關(guān)。分散注射以防止術(shù)后形成較大的藥物結(jié)節(jié)，造成結(jié)膜穿孔。
【參考文獻(xiàn)】
1 Brich EE, Stager DR.The critical period for surgical treatment of dense congenital unilateral cataracts. Invest Ophthalmol Vissci,1996,37:1532-1538.
2 Daw NY. Critical periods and amblyopia. Arch Ophtlalmol,1998,116:502-505.
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