竇性心律下射頻導(dǎo)管消融起源于希蒲系統(tǒng)特發(fā)性室性心動過速的臨床觀察

摘要 目的 探討竇性心律下射頻導(dǎo)管消融（RFCA）起源于希蒲系統(tǒng)特發(fā)性室性心動過速（IVT）的臨床結(jié)果。方法 23例起源于希蒲系統(tǒng)IVT，按消融方法分為兩組：⑴心動過速消融組，為9例患者，以心動過速下最早提前P電位為靶點，在心動過速下進行消融；⑵竇性心律消融組，為14例患者，以心動過速下記錄最早P電位且竇律下試放電過程中出現(xiàn)同形或近似室性早搏及短陣室性心動過速為靶點，在竇律下進行消融。術(shù)后反復(fù)程序刺激不能誘發(fā)心動過速為消融終點。觀察兩種不同消融方法的臨床結(jié)果。結(jié)果 兩組在手術(shù)成功率、手術(shù)時間、X線曝光時間、并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率方面無明顯差別。結(jié)論 竇性心律下射頻消融起源于希蒲系統(tǒng)IVT安全、有效。
    [關(guān)鍵詞] 室性心動過速，左心室； 導(dǎo)管消融，射頻電流

   Study the Clinical Results of Radiofrequency Catheter Ablation on Idiopathic Ventricular Tachycardia from His-Purkinje System During Sinus Rhythm. Yuan Yiqiang, Liu Huailin, Ma Yexin,et al.Division of Cardiology, Zhengzhou Seventh People`s Hospital, Zhengzhou, China.
    [Abstract] Objective Study the clinical results of radiofrequency catheter ablation on idiopathic ventricular tachycardia from His-Purkinje system during sinus rhythm. Method 23 idiopathic ventricular tachycardias, from His-Purkinje system,were divided into two groups in accordance with radiofrequency catheter ablation methods:⑴Tachycardia ablation group, There are 9 patients, whose abltion target sites are the earliest P potentials during IVT.And this group was ablated during tachycardia.⑵Sinus rhythm group, there are 14 patients, whose ablation target site are the earliest P potentials during tachycardia, and the ventricular prematures and ventricular tachycardias, which have same figure with the IVTs, appear when ablation begins during sinus rhythm. And this group was ablated during sinus. The ablation is successful if tachycardia can not be induced. We investigated the clinical results of two different ablation methods. Results There are no significant difference between success rate、process time、X ray time、complications and recurrence rate. Conclusion It is effective and safe to ablate IVT from His-Purkinje system during sinus rhythm
    [Key words] Ventricular tachycardia, left ventricle; Radiofrequency ablation
　 隨著射頻導(dǎo)管消融（RFCA）治療快速心律失常的廣泛應(yīng)用，其治療特發(fā)性室性心動過速（IVT）的技術(shù)日臻成熟[1]。對于起源于希蒲系統(tǒng)的IVT，常規(guī)的方法是在心動過速下消融最提前P電位而獲得成功。我們在實際工作中對一部分患者采用了術(shù)前確定最佳誘發(fā)條件，以心動過速下最早P電位靶點，然后終止心動過速，在竇性心律下消融，若試放電過程中出現(xiàn)與IVT同形或近似的室性早搏及短陣室性心動過速為有效靶點，以術(shù)后進行反復(fù)程序刺激不能誘發(fā)為消融終點，取得良好效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。
   資料和方法
   臨床資料 為1997年3月至2003年3月完成的23例起源于希蒲系統(tǒng)IVT患者，男13例，女10例，年齡19～61（平均年齡35±12）歲，其中3例合并高血壓，術(shù)前心臟彩色多譜勒示心臟結(jié)構(gòu)正常，心電圖均呈右束支傳導(dǎo)阻滯，電軸左偏或右偏。所有患者均用過抗心律失常藥物，其中有9例患者長期服用心律平，效果欠佳。上述患者術(shù)前停用抗心律失常藥物5個半衰期以上。
   電生理檢查及RFCA 常規(guī)穿刺右頸內(nèi)（或左鎖骨下）及雙側(cè)股靜脈，放置高位右心房（HRA）、希氏束（HBE）、冠狀靜脈竇（CS）及右室心尖部（RVA）標(biāo)測電極。進行程序電生理檢查（S1S1、S1S2、S1S2S3、S1S2S3S4），先后刺激心房、心室，必要時靜滴異丙腎上腺素（1～3ug/min）使基礎(chǔ)心率提高20%，誘發(fā)心動過速，觀察是否有室房分離、室房遞減傳導(dǎo)，部分患者快速靜注ATP（0.5mg/kg）。術(shù)中證實為希蒲系統(tǒng)IVT后穿刺右股動脈，送7F中彎或小彎消融導(dǎo)管致左心室間隔部，尋找P電位。據(jù)采用的消融方法分為兩組：①心動過速消融組，為9例患者，以心動過速時最提前P電位靶點，若心動過速終止則為有效靶點，持續(xù)放電120秒，術(shù)后反復(fù)程序刺激不能誘發(fā)心動過速為消融終點。②竇性心律消融組，為14例患者，以心動過速時記錄到最早P電位為靶點，然后終止心動過速，在竇性心律下消融，若出現(xiàn)與IVT同形或近似的室性早搏及短陣室性心動過速為有效靶點（圖1，2），持續(xù)放電120秒，術(shù)后反復(fù)程序刺激不能誘發(fā)心動過速為消融終點。放電時監(jiān)測心內(nèi)電圖及X線影像，若放電過程中導(dǎo)管移位或出現(xiàn)交界區(qū)心律立即停止放電。隨訪2～74月。統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用x±s表示，進行組間比較的t檢驗，計數(shù)資料采用x2，以p＜0.05為差異有顯著性。

結(jié)果
    所有病例經(jīng)電生理檢查及RFCA均證實均為希蒲系統(tǒng)IVT，全部消融成功。其中有2例患者合并房室結(jié)折返性心動過速，1例合并左側(cè)旁道，一并成功消融。兩組病例在手術(shù)時間、X線曝光時間、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率方面無顯著差異，P＞0.05。射頻消融結(jié)果比較見下表。

    兩組射頻消融情況比較

組別         手術(shù)時間(min)     X線曝光時間       III度房室傳導(dǎo)阻滯     復(fù)發(fā)

心動過速消融組       167 ± 31         24 ± 12                1              1  竇性心律消融組       158 ± 29         21 ± 13                0              1

討論

    左室IVT大部分起源于左心室間隔部的左后分支或左前分支分布區(qū)域，傳統(tǒng)的RFCA方法是在左心室間隔部尋找心動過速下最早P電位，以此為靶點進行消融終止心動過速，效果肯定，一般不主張在竇性心律下記錄到P電位處進行放電消融[2]。本研究觀察了心動過速和竇性心律下消融希蒲系統(tǒng)IVT的臨床及隨訪結(jié)果，發(fā)現(xiàn)兩組在手術(shù)成功率、手術(shù)時間、X線曝光時間、并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率方面并無明顯差別。我們在實際操作中經(jīng)常遇到心動過速終止時導(dǎo)管移位的情況，因為在左心室間隔部導(dǎo)管不能象瓣環(huán)鉤掛和貼靠，當(dāng)心動過速轉(zhuǎn)為竇性心律時，間隔部運動幅度突然加大，消融導(dǎo)管很難保留在原靶點位置。所以，消融后盡管不能誘發(fā)心動過速，一般都在竇性心律下尋找靶點進行補充消融，補充消融能否減少IVT復(fù)發(fā)難以肯定。另外，心動過速消融組中有1例出現(xiàn)了III度的房室傳導(dǎo)阻滯，該患者心動過速起源于左心室間隔部左前分支區(qū)域，在鄰近HBE部位記錄到比QRS波明顯提前的P電位，當(dāng)心動過速終止時即出現(xiàn)了III度的房室傳導(dǎo)阻滯，觀察一周傳導(dǎo)III度房室阻滯沒有消失，后來安裝了心臟永久起搏器。此后，筆者又消融了3例起源于左心室間隔部左前分支區(qū)域的心動過速，均在竇性心律下進行消融，當(dāng)消融過程中出現(xiàn)交界區(qū)心律時，立即停止消融，采用時間及能量滴定法，術(shù)后未能誘發(fā)心動過速，亦無傳導(dǎo)阻滯發(fā)生，雖然兩組患者III度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率在統(tǒng)計學(xué)上無明顯差別，但在竇性心律下放電可能更為有利于避免此并發(fā)癥的發(fā)生，而且實踐證明左室IVT射頻消融時III度房室傳導(dǎo)阻滯多發(fā)在在起源于左前分支區(qū)域的IVT[3，4]。所以，對于起源于左心室間隔部左前分支區(qū)域的IVT竇性心律下消融可以及時發(fā)現(xiàn)III度房室傳導(dǎo)阻滯的先兆，可能比心動過速下放電更安全。需要強調(diào)的是，本文在竇性心律下消融不僅要記錄到P電位，而且放電過程出現(xiàn)與IVT同形的室性早搏或室性心動過速才認為是有效放電。若無同形室早或室性心動過速出現(xiàn)可能為導(dǎo)管與室壁接觸不緊或者遠離有效靶點之故，這實際上是對傳統(tǒng)的激動標(biāo)測和起搏標(biāo)測方法的補充。關(guān)于這一現(xiàn)象國內(nèi)有作者亦持相同觀點[5]�？傊�，本文是筆者在實際工作中的點滴體會，在此提出以供討論。

參考文獻

1 張奎俊，2 陳新，3 姚焰，4 等.特發(fā)性室性心動過速的射頻消融.中華心律失常雜志,2001,5(6):328-332

5 胡大一，6 馬長生主編.心律失常射頻消融圖譜.北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2002

7 Sousa J, EI-Atassi R, Rosenheck S, et al. Radiofrequency catheter ablation of the atrioventricular junction from the left ventricle. Circulation, 1991,84: 567-571

8 董建增，9 馬長生，10 李占全，11 等. 導(dǎo)管射頻消融治療起源鄰近希12 氏束的特發(fā)性室性心動過速. 中華心律失常雜志,2002, 6(1): 15-18