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許 斌
（江蘇省臨床檢驗(yàn)中心）
1 質(zhì)量管理的歷史
1950年代臨床實(shí)驗(yàn)室開始質(zhì)量控制（Quality Control,QC）;1980年代參照工業(yè)的GMP管理思路建立良好實(shí)驗(yàn)室實(shí)踐準(zhǔn)則（Good Laboratory Practice,GLP）；進(jìn)入質(zhì)量保證（Quality assurance,QA）；1990年代實(shí)驗(yàn)室引入質(zhì)量體系認(rèn)證及實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可制度，實(shí)現(xiàn)全面質(zhì)量管理（TQM，Total Quality Management）。質(zhì)量體系認(rèn)證——ISO9000（2000版）；實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可——ISO/IEC標(biāo)準(zhǔn)17025-2000《校準(zhǔn)和檢測實(shí)驗(yàn)室資格的通用要求》；ISO/DIS標(biāo)準(zhǔn)15189-1999“醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量管理。”
2 美國臨床實(shí)驗(yàn)室認(rèn)證
•發(fā)證機(jī)構(gòu)：HCFA（Health Gare Financing Administrations）,衛(wèi)生保健署
•認(rèn)證依據(jù)，CLOA38，行業(yè)認(rèn)可，強(qiáng)制，體系+能力
•認(rèn)證中介機(jī)構(gòu)：
*JCAHO（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations）
衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)可聯(lián)合委員會(huì)
*CAP(College of American Pathologist)
美國病理家學(xué)會(huì)
*COLA（Commission on Office Laboratory Accred-
itation）
醫(yī)生實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可委員會(huì)
3 我國實(shí)驗(yàn)室合格評定
•認(rèn)可
*依據(jù)：ISO/IEC 17025，15189
*國家評審，自愿，體系+能力
•認(rèn)證
*依據(jù)：ISO 9000：2000版
*中介機(jī)構(gòu)，自愿，體系
•行業(yè)技術(shù)驗(yàn)收
*《臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，《江蘇省醫(yī)院檢驗(yàn)科建設(shè)與管理規(guī)范》
*省、市臨床檢驗(yàn)中心，強(qiáng)制，體系+能力
4 PCR驗(yàn)收意義及驗(yàn)收依據(jù)
2002年開始的PCR實(shí)驗(yàn)室驗(yàn)收工作開創(chuàng)臨床檢驗(yàn)技術(shù)準(zhǔn)入的先河、推動(dòng)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、規(guī)范檢測市場、建立醫(yī)療事故預(yù)防機(jī)制。其依據(jù)為：
《臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室管理暫行辦法》衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]10號(hào)
《臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室工作規(guī)范》衛(wèi)檢字[2002]8號(hào)
《關(guān)于成立臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)專家組的通知》蘇衛(wèi)醫(yī)[2002]42號(hào)
5 規(guī)定應(yīng)具有的SOP（13個(gè)）
儀器設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)程序、儀器設(shè)備的校準(zhǔn)程序、儀器設(shè)備的操作程序、臨床標(biāo)本收集程序、臨床標(biāo)本的處理（核酸純化）程序、臨床標(biāo)本的保存程序、試劑的質(zhì)檢操作程序、消耗品購置驗(yàn)收和儲(chǔ)存程序、廢棄物的處理程序、內(nèi)務(wù)管理程序、室內(nèi)質(zhì)量控制程序、核酸擴(kuò)增及產(chǎn)物分析檢測的操作程序、抱怨處理程序。
6 質(zhì)量管理體系
6.1 定義 在質(zhì)量方面指揮和控制組織的管理體系。（Quality Management System）管理體系是指建立方針和目標(biāo)并實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)的體系。實(shí)驗(yàn)室通過把組織機(jī)構(gòu)、職責(zé)、工作程序、質(zhì)量活動(dòng)過程和各類資源、信息等協(xié)調(diào)統(tǒng)一起來所形成的有機(jī)整體即為實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量體系。
6.2 質(zhì)量體系的文件構(gòu)成 第一層：質(zhì)量手冊（綱領(lǐng)性文件）；第二層：程序性文件（體系要素的規(guī)定）；第三層：作業(yè)指導(dǎo)書（具體項(xiàng)目的操作指導(dǎo)）；第四層：記錄包括表格、簽名、原始記錄、報(bào)告等質(zhì)量記錄和技術(shù)記錄。
6.3 質(zhì)量手冊定義
GB/T6583定義：質(zhì)量手冊是闡明一個(gè)實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量方針，并描述質(zhì)量體系的文件。它既是質(zhì)量體系的表征形式，又是質(zhì)量體系建立和運(yùn)行的綱領(lǐng)。它對實(shí)驗(yàn)室的組織結(jié)構(gòu)（含職責(zé)）、程序、活動(dòng)能力（過程）和資源作出規(guī)定，是實(shí)驗(yàn)室長期遵循的文件。
6.4 質(zhì)量手冊的分類
根據(jù)手冊的內(nèi)容和用途分為二類：質(zhì)量保證手冊——用于證明，供客戶使用，質(zhì)量管理手冊——用于運(yùn)行，供實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部使用。
6.5 質(zhì)量手冊的作用
編寫質(zhì)量手冊的健全和完善質(zhì)量體系的首要環(huán)節(jié)。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室的內(nèi)外因素合理調(diào)整、選擇體系要素，分配和落實(shí)質(zhì)量職責(zé)，理順管理關(guān)系，明確管理責(zé)任，合理安排各類文件的層次，把實(shí)驗(yàn)室積累的經(jīng)驗(yàn)變成法規(guī)性文件。協(xié)調(diào)各工作環(huán)節(jié)的準(zhǔn)則。
內(nèi)部質(zhì)量審核的依據(jù)；對外證實(shí)實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量保證能力，提高客戶的信任度。
6.6 質(zhì)量手冊的特征
•以客戶為關(guān)注焦點(diǎn)：以病人為中心，為臨床服務(wù)
•領(lǐng)導(dǎo)作用：創(chuàng)造使員工能夠充分參與實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的環(huán)境
•全員參與：各負(fù)其責(zé)
•過程方法：將資源和活動(dòng)作為過程進(jìn)行有效管理
•管理的系統(tǒng)方法：各個(gè)過程的有效連接
•持續(xù)改進(jìn)：根據(jù)實(shí)際不斷完善
•基于事實(shí)的決策方法：遵循科學(xué)，實(shí)事求是出報(bào)告
•與供方互利的關(guān)系：相互協(xié)作，共同獲利
6.7 質(zhì)量手冊的結(jié)構(gòu)
•封面
•批準(zhǔn)頁：包括實(shí)驗(yàn)室名稱、標(biāo)志，發(fā)行版次，生效日期，批準(zhǔn)人簽名，手冊編號(hào)，受控狀態(tài)。
•實(shí)驗(yàn)室公正性聲明
•修訂頁：以表格描述修訂序號(hào)、修訂的章節(jié)條款和簡要內(nèi)容、批準(zhǔn)人及日期。
•目錄：各章節(jié)條款的名稱及頁碼
•前言：介紹實(shí)驗(yàn)室的一般情況和手冊的適用范圍以及手冊中術(shù)語或縮略語的定義
•手冊的管理：對手冊的保存、分發(fā)、評審、修訂以及保密作出規(guī)定
•質(zhì)量方針及目標(biāo)
•組織結(jié)構(gòu)及人員責(zé)權(quán)利關(guān)系
•要素描述：由系列SOP文件對溯源、人、機(jī)、料、樣、法、測等質(zhì)量諸要素的陳述
•支持性文件：包括實(shí)驗(yàn)室平面圖、人員一覽表、儀器設(shè)備一覽表、引用標(biāo)準(zhǔn)及參考文獻(xiàn)等
6.8 標(biāo)準(zhǔn)操作程序
Standard Operational Procedure,簡稱SOP。程序的定義為：為進(jìn)行某項(xiàng)活動(dòng)所規(guī)定的途徑。SOP是臨床實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部以文件的形式對質(zhì)量活動(dòng)用規(guī)定的方法進(jìn)行連續(xù)而恰當(dāng)?shù)目刂�。�?shí)驗(yàn)室的SOP應(yīng)涵蓋所有的質(zhì)量活動(dòng)，包括檢測或校準(zhǔn)計(jì)劃、管理性程序、技術(shù)性程序、項(xiàng)目操作程序和記錄表格等。由于影響每個(gè)實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量活動(dòng)的條件和因素不一樣，一個(gè)SOP只在某個(gè)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)有效，而不一定適用于其他實(shí)驗(yàn)室。
6.9 標(biāo)準(zhǔn)操作程序的一般要求
•對完成各項(xiàng)質(zhì)量活動(dòng)的方法作出規(guī)定，每個(gè)SOP都應(yīng)對一個(gè)或一組相互關(guān)系的活動(dòng)進(jìn)行描述；
•每個(gè)SOP應(yīng)說明該項(xiàng)質(zhì)量各環(huán)節(jié)的輸入、轉(zhuǎn)換和輸出所需的文件、物資、人員、記錄以及它們與有關(guān)活動(dòng)的接口關(guān)系；
•規(guī)定開展質(zhì)量活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)的物資、人員、信息和環(huán)境等方面應(yīng)具備的條件；
•明確每個(gè)環(huán)節(jié)轉(zhuǎn)換過程中各項(xiàng)因素的要求，即由誰做、做什么、做到什么程序、達(dá)到什么要求，如何控制、形成什么記錄和報(bào)告，以及相應(yīng)的審批手續(xù)；
•規(guī)定在質(zhì)量活動(dòng)中需要注意的例外或特殊情況的糾正措施；
•SOP應(yīng)簡練、明確和易懂并且工作人員熟練掌握和嚴(yán)格遵守。
6.10 推薦PCR實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量手冊目錄
1.質(zhì)量方針和宗旨
2.工作制度
2.1 實(shí)驗(yàn)室的設(shè)置、布局及組織結(jié)構(gòu)
2.2 實(shí)驗(yàn)室內(nèi)務(wù)管理制度
2.3 實(shí)驗(yàn)室的人員配置及管理制度
2.4 生物防護(hù)與安全制度
2.5 實(shí)驗(yàn)室廢棄物處理制度
2.6 實(shí)驗(yàn)室清潔消毒制度
2.7 儀器設(shè)備的管理制度
2.8 儀器、試劑、耗材購置程序及管理制度
2.9 臨床標(biāo)本的管理制度
2.10 實(shí)驗(yàn)室記錄的管理制度
2.11 質(zhì)量控制工作管理制度
2.12 結(jié)果報(bào)告管理制度
2.13 崗位責(zé)任制
2.14 抱怨制度
3.操作指導(dǎo)書（SOP）
3.1 消毒標(biāo)準(zhǔn)操作程序
3.2 超凈工作臺(tái)使用標(biāo)準(zhǔn)操作程序
3.3 超凈工作臺(tái)維護(hù)和保養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)操作程序
3.4 PCR儀使用標(biāo)準(zhǔn)操作程序
3.5 PCR儀維護(hù)和保養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)操作程序
3.6 臺(tái)式離心機(jī)使用標(biāo)準(zhǔn)操作程序
3.7 高速冷凍離心操作標(biāo)準(zhǔn)操作程序
3.8 移液器使用標(biāo)準(zhǔn)操作程序
3.9 加樣器校準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)操作程序
3.10 冰箱維護(hù)和保養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)操作程序
3.11 電熱恒溫水浴箱操作程序
3.12 電子天平使用和校正操作程序
3.13 可移動(dòng)紫外消毒車使用操作程序
3.14 溫度計(jì)校準(zhǔn)程序
3.15 試劑的質(zhì)檢操作程序
3.16 標(biāo)本唯一標(biāo)識(shí)編號(hào)編制規(guī)則
3.17 臨床標(biāo)本的采集及處理操作程序
3.18 臨床標(biāo)本的保存程序
3.19 乙肝病毒核酸擴(kuò)增熒光檢測標(biāo)準(zhǔn)操作程序
3.20 室內(nèi)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)操作程序
3.21 室間質(zhì)評標(biāo)準(zhǔn)操作程序
4.引用圖表
4.1 實(shí)驗(yàn)室組織結(jié)構(gòu)圖
4.2 實(shí)驗(yàn)室工作人員一覽表
4.3 人員培訓(xùn)計(jì)劃及培訓(xùn)記錄表
4.4 主要儀器設(shè)備一覽表
4.5 臨床送檢標(biāo)本流程圖
4.6 PCR擴(kuò)增可接受標(biāo)本記錄表
4.7 PCR擴(kuò)增拒收標(biāo)本記錄表
4.8 室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果記錄表
4.9 室間質(zhì)控記錄表
4.10 消耗性材料驗(yàn)收記錄表
4.11 試劑驗(yàn)收記錄表
4.12 故障處理表
4.13 儀器設(shè)備使用記錄表
4.14 儀器設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)記錄表
4.15 實(shí)驗(yàn)室清潔消毒記錄表
4.16 工作區(qū)溫度、濕度記錄表
4.17 抱怨記錄表
4.18 標(biāo)本超低溫保存記錄表
4.19 應(yīng)急處理記錄表
4.20 垃圾處理記錄表
4.21 冰箱溫度記錄表
4.22 水浴箱溫度記錄表
4.23 移動(dòng)紫外消毒車記錄表
4.24 設(shè)備校正記錄表
4.25 檢測結(jié)果報(bào)告流程
4.26 報(bào)告單樣張
6.11 文件格式
一 目的
二 范圍
三 職責(zé)
四 工作流程
五 引用文件及表格
6.12 寫作技巧
•目的：WHY，為什么要開展這項(xiàng)活動(dòng)
•范圍：WHAT，活動(dòng)涉及的方面
•職責(zé)：WHO+WHAT，誰做，誰負(fù)責(zé)
•工作流程：列出活動(dòng)順序和細(xì)節(jié)，明確各環(huán)節(jié)“輸入——轉(zhuǎn)換——輸出”，即做何事（WHAT）、何人做（WHO）、何時(shí)做（WHEN）、何地做（WHERE）、如何做（HOW）
•引用文件和表格：
開展此項(xiàng)活動(dòng)涉及的文件、標(biāo)準(zhǔn)以及使用的表格、證明文件和記錄保存期
7 評審中常見問題
7.1 手冊
文件不全，無系統(tǒng)性；質(zhì)量要素描述不全；格式不對；與實(shí)際工作脫節(jié)；無現(xiàn)行有效性（無手簽，各區(qū)無相應(yīng)手冊）；記錄不全、不規(guī)范
7.2 人員
人員檔案：每人一個(gè)檔案袋，有關(guān)資格證書（如上崗證）、培訓(xùn)、技能和經(jīng)歷等。
培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施記錄：每人有年度、季度、月的培訓(xùn)內(nèi)容及實(shí)施記錄；內(nèi)容包括外出學(xué)習(xí)、進(jìn)修，內(nèi)部質(zhì)量手冊學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、新項(xiàng)目引進(jìn)等。
7.3 設(shè)施與環(huán)境
通風(fēng)、紫外、清潔、消毒的程序及記錄、生物安全防護(hù)的程序及記錄、生物垃圾的處理。
7.4 儀器設(shè)備
采購程序及驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)；校準(zhǔn)程序及狀態(tài)標(biāo)識(shí)，使用、維護(hù)、保養(yǎng)的程序及記錄；檔案：每個(gè)與檢測質(zhì)量相關(guān)的設(shè)備均應(yīng)建檔，內(nèi)容包括：設(shè)備的名稱；制造商名稱、型號(hào)、序號(hào)或其它唯一性標(biāo)識(shí)；接收日期和啟用日期；）目前放置地點(diǎn)；接收時(shí)的狀態(tài)（例如全新的、經(jīng)改裝的）；儀器使用說明書或其復(fù)印件；校準(zhǔn)和/或檢測的日期和結(jié)果以及下次校準(zhǔn)和/或檢測的日期；迄今所進(jìn)行的維護(hù)和今后維護(hù)計(jì)劃的細(xì)節(jié)；損壞、故障、改裝或修理的歷史。
7.4 料（試劑、耗品）
采購程序及領(lǐng)用記錄，質(zhì)檢標(biāo)準(zhǔn)、程序及記錄，應(yīng)急程序；缺貨、試劑變質(zhì)；室內(nèi)質(zhì)控品。
7.5 樣（品）
標(biāo)本唯一編號(hào)，年月日項(xiàng)目順序號(hào)；標(biāo)本采集標(biāo)準(zhǔn)操作程序；標(biāo)本接受（拒收）標(biāo)準(zhǔn)、交接記錄；標(biāo)本保存、銷毀的程序及記錄；標(biāo)本處理標(biāo)準(zhǔn)操作程序
7.6�。ǚ剑┓�
方法學(xué)的有效性——依據(jù)；SOP的合理性——生搬硬套；分區(qū)操作的協(xié)作——流程合理；質(zhì)控點(diǎn)的安排——提取效率、擴(kuò)增效率；基線的調(diào)整——CT值、本底熒光值。
7.7�。z）測
•室內(nèi)質(zhì)控的SOP：耗品質(zhì)檢，試劑質(zhì)檢，質(zhì)控方法（糾錯(cuò)措施），質(zhì)控圖。
•室間質(zhì)評的SOP：糾偏措施
7.8 報(bào)告
•發(fā)放范圍：門診、病區(qū)、外單位
•發(fā)放方式：保密、電子、郵件
•報(bào)告單的格式：唯一編號(hào)、檢測下限、實(shí)驗(yàn)室申明
•審核、標(biāo)準(zhǔn)、不合格報(bào)告的處理
7.9 抱怨
•實(shí)驗(yàn)室服務(wù)、質(zhì)量改進(jìn)的依據(jù)
•對象：病人、醫(yī)生、工作人員。SOP應(yīng)明確方式、職責(zé)、反饋、記錄。
摘自《2003年華東區(qū)臨床檢驗(yàn)中心協(xié)作線臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理
及新技術(shù)應(yīng)用高級研討會(huì)資料匯編》
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