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病歷書寫規(guī)范:第一章臨床病歷書寫的基本要求

文章來源:醫(yī)學(xué)全在線 更新時間:2007-3-5 4:56:16 技能論壇

病歷是醫(yī)護人員在診斷工作中的一份全面記錄和總結(jié)。它既是確定診斷及制定治療和預(yù)防措施的依據(jù),也是總結(jié)醫(yī)療經(jīng)驗、充實教學(xué)內(nèi)容和進行科研的重要資料;有時還為政法工作提供真實可靠的素材。完整的病歷還可深刻體現(xiàn)出醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的高低。因此,為了提高病歷質(zhì)量,醫(yī)護人員必須以極端負(fù)責(zé)的精神和實事求是的科學(xué)態(tài)度,嚴(yán)肅、認(rèn)真地書寫病歷。

病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求:

(1)病歷必須用藍黑墨水鋼筆書寫(指定用其他顏色筆填寫者除外),內(nèi)容記述一律用漢字(計量單位、符號以及處方術(shù)語的拉丁詞縮寫等除外)。

(2)各項記錄必須按規(guī)定認(rèn)真書寫,要求內(nèi)容完整、真實,語句簡練,重點突出,層次分明,字跡清楚,字不出格、跨行,不得隨意刪劃和貼補。

(3)簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的《簡化字總表》的規(guī)定書寫,不得杜撰,避免錯別字。

(4)疾病診斷及手術(shù)名稱編碼依照《國際疾病分類(ICD——9)》書寫。譯名應(yīng)以人民衛(wèi)生出版社出版的《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》為準(zhǔn);疾病名稱等個別名詞尚無適當(dāng)譯名者,可寫外文原名。藥物名稱可用中文、英文或拉丁文,但不得用化學(xué)分子式。 醫(yī).學(xué)全.在.線 m.52667788.cn

(5)各項記錄必須有完整日期,按“年、月、日”順序填寫(如1991.11.27)。必要時應(yīng)加注時間,按照“小時分/上、下午”方式書寫,或用Am代表上午,Pm代表下午,中午12時為12N,午夜12時為12MN。

(6)各項記錄結(jié)束時必須簽全名或蓋規(guī)定印章,并做到清楚易認(rèn)。

(7)度量單位必須用法定計量單位。

(8)實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師和住院醫(yī)師書寫的各項記錄,必須經(jīng)其上級醫(yī)師審閱,做必要的修改和補充并簽名。修改和簽名一律用紅墨水筆。修改過多(每頁5處以上)應(yīng)及時重抄。

(9)實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師或低年資(1~2年)住院醫(yī)師書寫住院病歷,高年資住院醫(yī)師(或以上醫(yī)師)書寫入院記錄,一般應(yīng)在病人入院后24小時內(nèi)完成。危重?fù)尵炔∪艘蠹皶r書寫首次病程錄,待情況許可時即刻完成住院病歷或入院記錄。

(10)書寫住院病歷的上級醫(yī)師在全面了解病情的基礎(chǔ)上,對住院病歷認(rèn)真修改、簽字以示負(fù)責(zé)后,可不必再寫入院記錄,但必須認(rèn)真書寫首次病程錄。住院醫(yī)師書寫的入院記錄由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上者修改。上級醫(yī)師修改住院病歷或入院記錄最遲在病人入后72小時內(nèi)完成。

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文章錄入:凌云    責(zé)任編輯:凌云 
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