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學(xué)校規(guī)定，實習(xí)期間的完全病歷中必須有一定比例的英文病歷。雖然平時對英語還算感興趣，但對于連一個中文病歷都是剛開始寫的實習(xí)生來說，寫好甚至僅僅是寫出來一份英文病歷都不是容易的事情，戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢地寫過幾份之后，深感寫英文病歷實乃一項非常重要但常常被人忽視或當(dāng)作形式主義完成的東西。本文并非英文病歷教學(xué)帖，只是就寫英文病歷中的一些注意事項談一談自己的體會，希望能拋磚引玉吧。
記得開始寫第一份時，甚至連“現(xiàn)病史”、“月經(jīng)史”、“初步診斷”這些基本項目中以前沒有注意的名稱都不知道如何寫，快速翻閱了一通診斷學(xué)之后，OK，從identification到impression的項目名稱基本會寫了，菜鳥邁出了第一步。別急，我說的是“基本”會寫了，其實認(rèn)真起來還有很多細(xì)節(jié)值得琢磨，case record, admission note之間有沒有區(qū)別，用哪個比較正規(guī)？“性別”是***還是gender?“國籍”、“民族”英文都是nationality，兩個怎么區(qū)分？當(dāng)然我們可以把問題暫時留到以后，現(xiàn)在要解決的是沒有的問題，知道了一份病歷中各個項目的寫法，就像建房子有了基本的框架，雖然你還不知道要往里面放些什么家具，但起碼你知道哪是臥室哪是廚房東西往哪擱了。
病歷的第一部分identification比較簡單，只要把基本的幾十百把個單詞記住了就可以應(yīng)付，我能想起來的注意事項主要有這么幾個，都很簡單，讓牛人們見笑了。
l.姓名的寫法，單名兩個字的拼音首字母均大寫，中間空格，雙名姓和名的第一個字同單名，名第二個字首字母小寫并緊挨名的第一字，如“高鵬程”寫作“Gao Pengcheng”，而“Pengcheng Gao”的假洋鬼子寫法現(xiàn)在很少看到了采用，在和外國人的交流中感覺他們對國人的first name即為family name這一文化差異都普遍了解，大可不必隨老外的用法別扭地把姓放在后面。
2.“性別”應(yīng)該是用***，按在下淺見，***多表示生物學(xué)上的性別差異，而gender則多表示社會心理學(xué)上的差異，如性別歧視gender discrimination等等，故用于醫(yī)學(xué)文檔還是用***合適。
3.民族”一般用“Race”，不用“nationality”估計就是為了避免和國籍沖突吧。好像外國人不存在這個問題，日本人就說Japanese,應(yīng)該不會問他是不是Yamato race吧?就算是移民后的美國人也就是說自己是“～～born American”
4.很多醫(yī)院的入院記錄上基本資料里都有“門診診斷”一項，而似乎國外沒有這一說。
5.病史稱述者”、“病歷號”的譯法很多，未見有一定的標(biāo)準(zhǔn)，只要寫出來看得懂就可以了吧，source of history，complainer，medical record NO.，case NO.都可以
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