消化內(nèi)科病歷--各�？撇�歷的書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)

1．現(xiàn)病史

（1）食欲情況，有無(wú)吞咽困難（發(fā)生及持續(xù)時(shí)間 ，對(duì)流質(zhì)和固體食物咽下反應(yīng)，自覺(jué)咽下困難的部位，進(jìn)展速度）。

（2）腹痛：部位、性質(zhì)、發(fā)生時(shí)間，有無(wú)節(jié)律性、周期性和放射痛，緩解因素，疼痛與排便、體溫、體位、黃疸及情緒的關(guān)系。

（3）惡心、嘔吐：發(fā)生的時(shí)間、誘因、程度，與進(jìn)食的關(guān)系；與其他癥狀或體征，如眩暈、頭痛、腹痛、尿黃等的關(guān)系；嘔吐物的性質(zhì) 、數(shù)量、顏色，和氣味。

（4）嘔血和便血：數(shù)量、顏色，有無(wú)伴發(fā)全身癥狀，并注意便血與糞便的關(guān)系。

（5）腹部腫塊：發(fā)現(xiàn)時(shí)間、持續(xù)性或間斷性、部位、質(zhì)地、形狀、大小、生長(zhǎng)速度，有無(wú)疼痛及移動(dòng)性。

（6）大便 ：次數(shù)、性質(zhì)、顏色和氣味，有無(wú)里急后重。

（7）有無(wú)發(fā)熱、體重減輕等。

2．過(guò)去史、個(gè)人史、家庭史

有無(wú)乙型肝炎病毒感染、血吸蟲(chóng)病、肝膽疾病、腹部手術(shù)史及術(shù)后情況，煙酒嗜好程度及年限；家族中有無(wú)類似疾病、腫瘤、遺傳性疾病及肝炎等傳染病史。

3．體格檢查 醫(yī).學(xué).全.在線 m.52667788.cn

（1）皮膚、粘膜：有無(wú)黃染、色素沉著，有無(wú)毛細(xì)血管擴(kuò)張、蜘蛛痣、肝掌等肝病周?chē)�血管征和腹壁淺表靜脈曲張，有無(wú)肝臭。

（2）有無(wú)腮腺，甲狀腺和鎖骨上淋巴結(jié)腫大，有無(wú)男子乳房發(fā)育及睪丸萎縮。

　 （3）腹部四診（視、觸、叩、聽(tīng)）檢查。

（4）腹部腫塊：部位、大小、質(zhì)地、表面情況，邊界是否清楚 ，有無(wú)壓痛，可否移動(dòng)，與呼吸的關(guān)系 。

（5）肛門(mén)指檢。