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泌尿內(nèi)科病歷--各?撇v的書寫要點

文章來源:醫(yī)學(xué)全在線 更新時間:2007-3-5 5:57:18 技能論壇

1.現(xiàn)病史

(1)水腫:出現(xiàn)的時間、部位及發(fā)展順序 。

(2)腰痛或膀胱區(qū)疼痛:程度 、性質(zhì)、放射部位及與其他癥狀的關(guān)系 。

(3)血尿:同泌尿外科病歷。

(4)有無尿量、尿色異常 ,有無排尿困難 、尿頻、尿急、尿痛等癥狀。

(5)有無食欲減退、惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、心悸、呼吸困難等癥狀。

(6)以往用藥情況 :激素(種類、劑型 、劑量、療程 、療效),細(xì)胞毒類物和抗凝、抗血栓治療情況。

  2.過去史

  有無糖尿病、高血壓、肝炎、瘧疾、腫瘤和過敏性疾病史,有無腎臟手術(shù)及外傷史,有無應(yīng)用腎毒性藥物史和毒物接觸史。

3.家族史

有無高血壓、糖尿病和遺傳性腎臟病史。

4.體格檢查

(1)一般情況:體重、血壓(注明體位,必要時測四肢血壓)。

(2)皮膚:色澤,有無水腫(部位、程度、可凹性)、皮疹、色素沉著、尿霜、瘙癢、出血點、紫紋。

(3)頭頸部:有無頭皮水腫、眼瞼水腫,角膜、結(jié)膜、鞏膜、視力、聽力情況,耳廓有無尿酸結(jié)節(jié),呼吸氣味,有無鼻竇壓痛和齲齒,口腔粘膜有無發(fā)疹和潰瘍,扁桃體大小,頸靜脈 有無怒張。

(4)心、肺:心尖搏動位置 ,心界大小,心率、心律,各瓣膜聽診區(qū)的心音性質(zhì),有無雜音、奔馬律和心包摩擦音;兩肺呼吸音性質(zhì)。 醫(yī).學(xué).全.在線 m.52667788.cn

(5)腹部:腎臟大。p手合診),有無包塊、觸痛、肋脊角叩壓痛、沿輸尿管徑路體表投影區(qū)壓痛點壓痛、恥骨上區(qū)壓痛,脾臟大小,有無移動性濁音,血管性雜音的部位、性質(zhì)和傳導(dǎo)性。

(6)其他:有無尿酸結(jié)節(jié)、第一跖趾關(guān)節(jié)壓痛,有無關(guān)節(jié)畸形、腫脹、壓痛、積液,有無雷諾征、甲床腎病帶、指甲畸形 、骨骼壓痛等。

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文章錄入:凌云    責(zé)任編輯:凌云 
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