骨科病歷--病歷書寫規(guī)范各專科病歷的書寫要點

1．現(xiàn)病史

　�。�1）損傷：損傷情況（時間、地點、致傷種類、受傷姿勢），局部及全身癥狀，現(xiàn)場救治情況。

　�。�2）炎癥：發(fā)病緩急、發(fā)熱情況、腫塊性質(zhì)，竇道有無死骨排出及畸形 情況。

　�。�3）有疼痛、跛行、畸形、關節(jié)僵硬和功能障礙或喪失者，要詳細記錄其特點、演變過程、治療經(jīng)過和療效。

　�。�4）腫塊：發(fā)現(xiàn)時間、部位、大小、生長速度 ，有無疼痛及與運動的關系等。

　　2．過去史

　�。�1）結核病人應了解肺、淋巴結及其他臟器結核病史。

　�。�2）有腫塊者應了解腫瘤史、外傷史或感染情況。

　　（3）損傷史：了解既往損傷情況及治療結果。

　　3．個人史

　　與職業(yè)有關者應了解其工作環(huán)境、工種、操作方式，有無毒物接觸史及同車間工人健康狀況。

　　4．家族史

　�。�1）先天性或遺傳性疾病患者要詢問家族中有無類似病人。

　�。�2）結核病人要了解家族成員中有無肺結核史、淋巴結核史。

　　5．體格檢查

　　1）一般情況

　　（1）視診：病變部位的腫脹、腫塊、畸形、皮膚色澤、創(chuàng)面（肉芽及分泌物性質(zhì)）、竇道、瘢痕、皮下靜脈等，患肢的姿勢、步態(tài)和活動情況。 　�。�2）觸診：壓痛及其范圍，有無放射痛，腫塊（部位、大小、形態(tài)、質(zhì)地、邊界、表面情況、活動度、深度、與骨關節(jié)的關系）、局部皮溫、全身或局部淋巴結腫大等 。

　�。�3）運動：自主運動與被動運動，靜態(tài)和動態(tài)的檢查（需與健側(cè)對比）。上肢包括手功能的檢查，下肢包括步態(tài)檢查，脊柱包括站立活動檢查。 醫(yī).學.全.在線 m.52667788.cn

　�。�4）測量：

　　肢體：測量長度和周徑。

　　關節(jié)活動：角度以關節(jié)中立位為0°，以此為起點，測量其伸、屈、外展、內(nèi)收、外旋及內(nèi)旋等角度。記錄方法：膝、肘關節(jié)記錄如下：  

　　0°（伸）←30°（屈）      25°（收）  ← 30°（展）   
        　          →                                             →

　　脊柱活動：記錄如下：

　　肌力測定：可用6級分類法。

　　感覺消失區(qū)測定法：觸覺邊緣標記用斷續(xù)直線（——————），痛覺邊緣標記用銳角（ⅤⅤⅤⅤⅤⅤ ），溫度覺邊緣標記用斷續(xù)波浪線（ ～～～～～～ ），深感覺邊緣標記用圓圈（○○○○○），位置感覺邊緣標記用三角（△△△△△）表示。

　　植物神經(jīng)檢查：觀察皮膚干燥、出汗、溫度、色澤、角化等情況。

　　2）各部位的檢查

　　（1）肩部

　　視診：有無腫脹、“方肩”、肌萎縮、畸形和竇道等。 

　　觸診：肩三角位置、壓痛、腫塊。

　　運動：關節(jié)活動范圍，搭肩試驗（Dugas征）。

　�。�2）肘關節(jié)與上臂：

　　視診：觀察提攜角，有無肘內(nèi)翻或外翻畸形，有無腫脹、淤斑或竇道等。

　　觸診：壓痛點、腫塊、骨摩擦感。

　　運動：關節(jié)運動范圍、腕伸肌緊張試驗（Mill征）。

　　測量：肘后三角和肘線（Hüter線）。

　�。�3）前臂：有無成角畸形，旋轉(zhuǎn)活動角度測定并與對側(cè)對比。

　�。�4）腕關節(jié)：

　　視診：“鼻煙”窩有無腫脹，有無腫塊（大小、性質(zhì)等）、餐叉樣畸形、腕下垂。

　　觸診：壓痛點、橈骨莖突與尺骨莖突的關系。握拇尺偏試驗（Finkelstein征）。

　　運動和測量：關節(jié)運動范圍。

　　叩診：第三掌骨頭向近側(cè)叩擊有無疼痛。

　　（5）手部：

　　視診：有無爪形手、平手或其他畸形，有無腫脹、腫塊、竇道 、肌萎縮。

　　觸診：壓痛點、腫塊大小、手觸覺和痛覺檢查。

　　運動：關節(jié)活動范圍、功能檢查與握力。

　�。�6）脊柱：

　　站立位：①視診：生理弧度有無改變，有無后突及側(cè)彎，兩側(cè)椎旁有無肌痙攣、膿腫或竇道，兩側(cè)胸廓是否對稱，骨盆有無傾斜、腫塊。②觸診：棘突上劃線測量脊柱軸線，叩、壓痛點，有無放射痛和腫塊。③運動：脊柱活動范圍，拾物試驗。

　　臥位：直腿抬高試驗，斜板試驗，床邊試驗（Gaenslen征）。

　　坐位：壓頸試驗（Spurling征），臂叢牽拉試驗（Eaton征）。

　�。�7）髖關節(jié)：

　　視診：有無腫脹、竇道、下肢短縮、肌肉萎縮等；能行走者，觀察步態(tài)（蹣跚、搖擺、跛行）、畸形（屈曲、外展、內(nèi)旋、外旋）及腰椎有無代償性前突。

　　觸診：有無壓痛，有無腫塊，恥骨下方內(nèi)收肌有無痙攣。

　　運動：關節(jié)強直，測量關節(jié)活動范圍，并作下列各項試驗或檢查：滾動試驗，“4”字試驗 ，外展試驗（Ortolani征），髖關節(jié)屈伸畸形試驗（Thoma征），單腿直立試驗（Trendelenburg征），奧伯（Ober）征，艾利斯（Allis）征。

　　測量：肢體長度，Nelaton線。

　　叩診：捶跟試驗。

　�。�8）膝關節(jié)：

　　視診：有無膝內(nèi)翻、膝外翻、屈曲、過伸等畸形，色澤，有無腫脹、靜脈怒張、積液、竇道、腫塊及股四頭肌萎縮。

　　觸診：皮溫，浮髕試驗，有無腫塊、壓痛、活動時摩擦感，股四頭肌抗 陰力試驗，半蹲試驗，髕骨與股骨髁摩擦感，膝交叉韌帶推拉試驗（抽屜試驗），膝關節(jié)過伸試驗，膝關節(jié)過屈試驗，研磨試驗，膝回旋擠壓試驗（McMurray征），內(nèi)、外側(cè)副韌帶分離試驗。

　　測量：周徑，活動范圍。

　�。�9）小腿：觀察下肢的軸線，有無腫塊、竇道和肌萎縮。

　�。�10）踝部與足：

　　視診：有無畸形（下垂足、先天性馬蹄內(nèi)翻和外翻足，仰趾足、高弓足、平底足、拇外翻和錘狀趾等 ），

　　觸診：有無壓痛，有無足背動脈、脛后動脈搏動。

　　運動：關節(jié)活動范圍（包括距下關節(jié)）。