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神經(jīng)內科病歷--病歷書寫規(guī)范各?撇v的書寫要點 | |||||
文章來源:醫(yī)學全在線 更新時間:2007-3-5 6:14:50 技能論壇 | |||||
1.現(xiàn)病史 (1)首發(fā)癥狀出現(xiàn)的時間、起病緩急、癥狀加重或減輕的因素、治療情況和病程的長短等 。 。2)頭痛:可能的原因 、部位、性質、時間、規(guī)律、程度、伴發(fā)癥狀,頭痛加劇或減輕的因素等 。 。3)疼痛:部位、性質 、規(guī)律、擴散,引起發(fā)作加劇的原因,對各種治療的結果。 。4)麻木:性質 、分布、傳播、發(fā)展過程。 。5)抽搐:初發(fā)年齡、 有無先兆、抽搐情況、伴發(fā)癥狀、發(fā)作持續(xù)時間、發(fā)作后癥狀、發(fā)作的規(guī)律、過去治療情況 ,間歇期有無其他癥狀。 。6)癱瘓:起病緩急、部位、功能障礙程度、伴發(fā)癥狀。 。7)視力障礙:有無復視、視力減退等。 2.過去史 有無腦炎、腦膜炎、慢性支氣管炎、外傷、中毒、寄生蟲病、心血管病、代謝及內分泌疾病、惡性腫瘤等。 3.個人史 嗜好、飲食習慣、工作能力、社會環(huán)境、性功能及月經(jīng)情況,兒童應注意詢問生產(chǎn)經(jīng)過、身體和智力的發(fā)育情況。 4.家族史 要突出遺傳史,對各種遺傳性疾病均應詳細記錄。 5.體格檢查 應注意有無動脈異常搏動(顳動脈、頸動脈、橈動脈、足背動脈)及血管(如頸部血管)雜音。 6.神經(jīng)系統(tǒng)?茩z查 (1)一般情況:意識、定向力、記憶力、失語、構音、智力。 。2)顱神經(jīng)檢查。 。3)運動:步態(tài)、肌力(0~5級)、肌營養(yǎng)狀態(tài)、肌張力、共濟運動[指鼻試驗、運動輪替試驗、跟膝脛試驗、羅姆伯格(Romberg)征]、不自主運動。 醫(yī).學.全.在.線 m.52667788.cn 。4)感覺:淺(痛、觸、溫)、深(震動覺 、位置覺)、復合感覺(皮層感覺)(定位、辨質、體形覺)。 。5)反射:深反射(肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髕陣攣、踝陣攣),淺反射(角膜反射、腹壁反射、提睪反射、足蹠反射、肛門反射),病理反射[霍夫曼(Hoffmann)征、奧本漢姆(Oppenheim)征、巴彬斯基(Babinski)征、戈登(Gordon)征、卡達克(Chaddock)征]。 。6)括約肌功能。 (7)植物神經(jīng)檢查:皮膚色澤、溫度、營養(yǎng)狀態(tài)、汗液分泌、皮膚劃痕反應等。 。8)腦膜刺激征:頸項強直、克尼格(Kernig)征、布魯辛斯基(Brudzinski)征 |
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文章錄入:凌云 責任編輯:凌云 | |||||
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