產(chǎn)科病歷--病歷書寫規(guī)范各�？撇�歷的書寫要點

1．妊娠情況

　　現(xiàn)在妊娠的情況，早、中、晚期妊娠經(jīng)過以及入院前情況（如妊娠反應、胎動出現(xiàn)時間，頭痛、頭昏、水腫、氣急、抽搐 、陰道流血等的出現(xiàn)時間、性質(zhì)）。

　　2．月經(jīng)、婚姻、過去妊娠及生育史

　　同婦科病歷。

　　3．過去史

　　有無心、腎、肝、肺疾患，有無高血壓、糖尿病及外傷史。

　　4．圍產(chǎn)保健、高危因素、實驗室及特殊檢查記錄

　　5．家族史

　　有無遺傳性疾病。

　　6．診斷

　　應包括：

　�。�1）妊娠×周，第×胎，第×產(chǎn)，胎方位。

　　（2）妊娠并發(fā)癥。

　�。�3）妊娠合并其他內(nèi)、外科疾病。

　�。�4）其他診斷。

　　7．產(chǎn)程圖

　　產(chǎn)時應用產(chǎn)程圖監(jiān)護產(chǎn)程，描繪應完整、正確、及時。