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執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試操作技能考試－病例分析第一站參考內(nèi)容（一）1
聽 診
（一） 心臟瓣膜聽診區(qū)
心臟各瓣膜開放與關(guān)閉時(shí)所產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表最易聽清的部位稱心臟瓣膜聽診區(qū)，與其解剖部位不完全一致，傳統(tǒng)的有5個(gè)聽診區(qū)：
① 一二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，又稱心尖區(qū)
② 肺動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間；
③ 主動(dòng)脈瓣區(qū)：位于胸骨右緣第2肋間；
④ 主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)：在胸骨左緣第3肋間，又稱 Erb區(qū)；
⑤ 三尖瓣區(qū)：在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。
（二） 聽診順序
依次為：心尖區(qū)開始至肺動(dòng)脈瓣區(qū)，再依次為主動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)和三尖瓣區(qū)。
（三） 聽診內(nèi)容
1．心率(heart rate):指每分鐘心搏數(shù)。
正常范圍：成人:60-100次/分,女性稍快,老人偏慢兒童偏快。
心動(dòng)過(guò)速：成人心率大100次/分,嬰兒大于是150次/分
心動(dòng)過(guò)緩：心率小于80次/分者。
心動(dòng)過(guò)速與過(guò)緩均可由多種生理性、病理性或藥物性因素引起。
2．心律（cardiac rhythm）指心臟跳動(dòng)的節(jié)律。
正常人心律規(guī)則；
竇性心律不齊: 部分青年人可出現(xiàn)隨呼吸改變的心律；吸氣時(shí)心率增快，呼氣時(shí)減慢，一般無(wú)臨床意義。聽診所能發(fā)現(xiàn)的心律失常最常見(jiàn)的有期前收縮和心房顫動(dòng)。
期前收縮：是指在規(guī)則心律基礎(chǔ)上，突然提前出現(xiàn)一次心跳，其后有一較長(zhǎng)間歇。
脈搏短絀：心房顫動(dòng)時(shí)，心律絕對(duì)不規(guī)則，第一心音強(qiáng)弱不等和心率快于脈率，常見(jiàn)于二尖瓣狹窄、冠心病和甲狀腺功能亢進(jìn)癥。少數(shù)原因不明稱特發(fā)性房顫。
3．心音
(1)第一心音：
時(shí)間：出現(xiàn)在心室的等容收縮期，即心室收縮的開始，約在心電圖QRS波群開始后0.02～0.045s。
組成成分：其中第一和第四成分為低頻低振幅的振動(dòng)，第二、三成分為較高頻率和振幅的振動(dòng)；后兩成分為S1的主要成分也是其可聽到的成分。
機(jī)制：瓣膜起源學(xué)說(shuō)。心室開始收縮時(shí)，二尖瓣的關(guān)閉產(chǎn)生S1的第二成分，三尖瓣的關(guān)閉產(chǎn)生S1的第三成分。由于瓣膜突然關(guān)閉，瓣葉突然緊張產(chǎn)生振動(dòng)而發(fā)出聲音。
聽診特點(diǎn)：音調(diào)較低鈍，強(qiáng)度較響，歷時(shí)較長(zhǎng)（持續(xù)約0.1s），與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)。
聽診部位：心尖部最響亮。
（2）第二心音：
時(shí)間：心室的等容舒張期開始，標(biāo)志心室舒張的開始，約在心電圖T波的終末或稍后。
組成成分：第二心音也由四個(gè)成分組成；其中第二成分為較高頻率和較高振幅的振動(dòng)，是第二心音可聽到的成分。
u 機(jī)制：
S2第二成分的產(chǎn)生是血流在主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈內(nèi)突然減速和半月瓣突然關(guān)閉引起瓣膜振動(dòng)所致。
S2第二成分分為二個(gè)成分：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉在前，形成該音的主動(dòng)脈瓣成分，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉在后，形成該音的肺動(dòng)脈瓣成分。
聽診特點(diǎn)：音調(diào)較高而脆，強(qiáng)度較S1弱，歷時(shí)較短（約0.08s）。
聽診部位：心底部最響亮。
（3）第三心音：
時(shí)間：心室快速充盈期之末，距第二心音后約0.12-0.18s，
組成成分：為低頻低振幅的振動(dòng)。
機(jī)制：心室快速充盈末血流沖擊室壁，心室肌纖維伸展延長(zhǎng)，使房室瓣、膽索和乳頭肌突然緊張、振動(dòng)所致。
聽診特點(diǎn)：音調(diào)低鈍而重濁，持續(xù)時(shí)間短（約0.04s）而強(qiáng)度弱。
聽診部位：心尖部及其內(nèi)上方于仰臥位較清楚。正常情況只在兒童和青少年中聽到。
（4）第四心音
時(shí)間：心室舒張末期，約在第一心音前0.1s（收縮期前）。
組成成分：低頻低振幅振動(dòng)。
機(jī)制：心房收縮使房室瓣及其相關(guān)結(jié)構(gòu)（房室瓣裝置，包括瓣膜、瓣環(huán)、位索和乳頭�。� 突然緊張振動(dòng)有關(guān)。
聽診特點(diǎn)：不能被人耳所聞，在病理情況下可聽到，低調(diào)、沉濁而弱。
聽診部位：心尖部及其內(nèi)側(cè)較明顯。
第一和第二心音判別：
① S1音調(diào)較S2低，時(shí)限較長(zhǎng)，在心尖區(qū)最響；S2時(shí)限較短，在心底部較響；
② S1至S2的距離較S2至下一心搏S1的距離短；
③ 心尖和頸動(dòng)脈的向外搏動(dòng)與S1同步；
④ S1和S2鑒別：寸移法確定。（先聽心底部肺動(dòng)脈瓣區(qū)和主動(dòng)脈瓣區(qū)，心底部的S1與S2易于區(qū)分，再將聽診器胸件移向心尖，邊移邊默誦心音節(jié)律，即可確定。）
4．心音的改變及其臨床意義
（1） 心音強(qiáng)度改變：
l）第一心音強(qiáng)度的改變：
① S1增強(qiáng)：
u 二尖瓣狹窄：由于心室充盈減少減慢，心室開始收縮時(shí)二尖瓣位置低垂，心室充盈減少，心室收縮時(shí)間縮短、左室內(nèi)壓上升加速，造成瓣膜關(guān)閉振動(dòng)幅度大，S1亢進(jìn)。
u 心動(dòng)過(guò)速及心肌收縮力增強(qiáng)：高熱、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)等
u “大炮音”：完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)房室分離，當(dāng)心房心室同時(shí)收縮時(shí)，S1增強(qiáng)。
② S1減弱：
u 二尖瓣關(guān)閉不全：左心室舒張期過(guò)度充盈（包括由肺靜脈回流的血液加收縮期返流人左房的血液），二尖瓣飄浮，心室收縮前二尖瓣位置較高，關(guān)閉時(shí)振幅小，S1減弱。
u P-R間期延長(zhǎng)
u 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：心室充盈過(guò)度，二尖瓣位置較高
u 心肌炎、心肌病或心肌梗塞、心力衰竭：心肌收縮力減弱
③ S1強(qiáng)弱不等：
u 心房顫動(dòng)：兩次心搏相近時(shí)S1增強(qiáng)，相距遠(yuǎn)時(shí)則S1減弱
u 完全性房室傳導(dǎo)阻滯：當(dāng)心房心室?guī)缀跬瑫r(shí)收縮時(shí)S1增強(qiáng)。
[NextPage]
2）第二心音強(qiáng)度的改變： S2增強(qiáng)：
l A2增強(qiáng)：體循環(huán)阻力增高或血流量增多時(shí)，主動(dòng)脈壓增高，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉有力，振動(dòng)大， A2增強(qiáng)。A2向心尖及肺動(dòng)脈瓣區(qū)傳導(dǎo)。如高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化。
l P2增強(qiáng)：肺循環(huán)阻力增高或血流量增多時(shí)，肺動(dòng)脈壓力增高，P2亢進(jìn)，向主動(dòng)脈瓣區(qū)和胸骨左緣第3肋間傳導(dǎo)，但不向心尖傳導(dǎo)。如肺心病、左向右分流的先心病、左心衰竭等。
S2減弱：體循環(huán)或肺循環(huán)阻力降低、壓力降低或血流量減少時(shí)導(dǎo)致第二心音的A2或P2減弱；如低血壓、主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄和關(guān)閉不全。
（2） 心音性質(zhì)改變：
“單音律”：心肌嚴(yán)重病變時(shí)，第一心音失去原有的低鈍性質(zhì)且明顯減弱，第二心音也弱局、馬極相似。
“鐘擺律”或“胎心律”：
（3） 心音分裂
1)S1分裂：當(dāng)左、右心室收縮明顯不同步時(shí),兩個(gè)成分相距 0.03s以上時(shí)，可出現(xiàn)S1分裂。常見(jiàn)于心室電或機(jī)械活動(dòng)延遲，使三尖瓣關(guān)閉明顯遲于二尖瓣，在心尖或胸骨左下緣可清楚聞及S1分裂。電活動(dòng)延遲見(jiàn)于完全性有束支傳導(dǎo)阻滯。機(jī)械活動(dòng)延遲見(jiàn)于右心衰竭、先天性三尖瓣下移畸形、二尖瓣狹窄或心房粘液瘤等，由于三尖瓣或二尖瓣延遲關(guān)閉以致S1分裂。
2）S2分裂：臨床較常見(jiàn)，可有下列情況：
① 生理性分裂：深吸氣末因胸腔負(fù)壓增加，右心回心血流增加，右室排血時(shí)間延長(zhǎng)，左、右心室舒張不同步，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲，S2分裂，青少年常見(jiàn)。
② 通常分裂：
u 右室排血時(shí)間延長(zhǎng)，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延遲（如完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄等）
u 左室射血時(shí)間縮短，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間提前（如二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損等）。
③ 固定分裂：指S2分裂不受吸氣、呼氣的影響,S2分裂的兩個(gè)成分時(shí)距較固定。（房間隔缺損時(shí),左房向右房的血液分流，右心血流增加，排血延長(zhǎng),肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延遲；當(dāng)吸氣時(shí)，回心血流增加，但右房壓力暫時(shí)性增高,左向右分流稍減，抵消了吸氣導(dǎo)致的右心血流增加的改變，因此其S2分裂的時(shí)距較固定。）
④ 反常分裂 又稱逆分裂，指主動(dòng)脈瓣關(guān)閉遲于肺動(dòng)脈瓣，吸氣時(shí)分裂變窄，呼氣時(shí)變寬。
常見(jiàn)疾病：完全性左束支傳導(dǎo)阻滯；主動(dòng)脈瓣狹窄或重度高血壓時(shí)，左心排血受阻，排血時(shí)間延長(zhǎng)使主動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲也可出現(xiàn)S2逆分裂。
5．額外心音
(1)舒張期額外心音
u 舒張?jiān)缙诒捡R律：理性的S3，又稱第三心音奔馬律。
機(jī)制：由于心室舒張期負(fù)荷過(guò)重，心肌張力減低與順應(yīng)性減退，以致心室舒張時(shí)，血液充盈引起室壁振動(dòng)。舒張?jiān)缙诒捡R律的出現(xiàn)，提示有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病。
分類：根據(jù)其不同來(lái)源又可分為左室奔馬律與右室奔馬律，以左室占多數(shù)。聽診部位：左室奔馬律在心尖區(qū)或其內(nèi)側(cè)，右室奔馬律則在劍突下或胸骨右緣第5肋間。
聽診特點(diǎn)：音調(diào)低，強(qiáng)度弱、在S2之后，與S1，S2的間距相仿，一般心率多在90-100次/分以上，聽起來(lái)類似馬奔跑。舒張?jiān)缙诒捡R律則常見(jiàn)于心力衰竭、急性心肌梗塞、重癥心肌炎與心肌病等嚴(yán)重心功能不全時(shí)。
生理性S3：見(jiàn)于健康人，尤其是兒童和青少年，在心率不快時(shí)易發(fā)現(xiàn)。S1與S2的間距近于S1與S2的間距，且在坐位或立位時(shí)馬可消失。
u 舒張晚期奔馬律：又稱收縮期前奔馬律或房性奔馬律，發(fā)生于S1？出現(xiàn)的時(shí)間，實(shí)為增強(qiáng)的民。聽診特點(diǎn)為音調(diào)較低，強(qiáng)度較弱，距馬較遠(yuǎn)，較接近馬（在SI前約0.1s），在心尖部稍內(nèi)側(cè)聽診最清楚。該奔馬律的發(fā)生與心房收縮有關(guān)，多數(shù)是由于心室舒張末期壓力增高或順應(yīng)性減退。以致心房為克服心室的充盈阻力而加強(qiáng)收縮所產(chǎn)生的異常心房音。多見(jiàn)于阻力負(fù)荷過(guò)重引起心室肥厚的心臟病，如高血壓性心臟病、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈瓣狹窄和冠心病等。
u 重疊型奔馬律（summation gallop）：為舒張?jiān)缙诤屯砥诒捡R律重疊出現(xiàn)引起。兩音重疊的形成原因可能是P－R間或延長(zhǎng)及明顯心動(dòng)過(guò)速。如兩種奔馬律同時(shí)出現(xiàn)而沒(méi)有重疊則聽診為4個(gè)心音，稱舒張期四音律，常見(jiàn)于心肌病或心力衰竭。
2)開瓣音：又稱二尖瓣開放拍擊聲，出現(xiàn)于心尖內(nèi)側(cè)第二心音后0.075，聽診特點(diǎn)為音調(diào)高、歷時(shí)短促而響亮、清脆，呈拍擊樣。見(jiàn)于M尖瓣狹窄時(shí)，舒張?jiān)缙谘鹤宰蠓垦杆倭魅俗笫視r(shí)，彈性尚好的瓣葉迅速開放后又突然停止所致瓣葉振動(dòng)引起的拍擊樣聲音。開瓣音的存在可作為二尖瓣瓣葉彈性及活動(dòng)尚好的間接指標(biāo)，還可作為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證的重要參考條件。
3）心包叩擊音：見(jiàn)于縮窄性心包炎者，在馬后約0.1s出現(xiàn)的中頻。較響而短促的額外心音。為舒張?jiān)缙谛氖壹彼俪溆瘯r(shí)，由于心包增厚，阻礙心室舒張以致心室在舒張過(guò)程中被迫驟然停止導(dǎo)致室壁振動(dòng)而產(chǎn)生的聲音。在心尖部和胸骨下段左緣最易聞及。
4）腫瘤撲落音：見(jiàn)于心房粘液瘤患者，在心尖或其內(nèi)側(cè)胸骨左緣第 3、4肋間，在馬后約0.08～0.28，出現(xiàn)時(shí)間較開瓣音晚，聲音類似，但音調(diào)較低，且隨體位改變。為粘液瘤在舒張期隨血流進(jìn)人左室，撞碰房、室壁和瓣膜，瘤蒂柄突然緊張產(chǎn)生振動(dòng)所致。
（2）收縮期額外心音：心臟在收縮期也可出現(xiàn)額外心音，可分別發(fā)生于收縮早、中或晚期，臨床意義相對(duì)較小。
l）收縮早期噴射音：又稱收縮早期喀喇音，為高頻爆裂樣聲音，高調(diào)、短促而清脆，緊接于S1之后約0.05-0.07s，在心底部聽診最清楚。①肺動(dòng)脈收縮期噴射音：在肺動(dòng)脈瓣區(qū)最響，吸氣時(shí)減弱，呼氣時(shí)增強(qiáng)，因吸氣時(shí)右室回心血量增多，使肺動(dòng)脈瓣位置接近肺動(dòng)脈干，以致心室收縮時(shí)瓣葉開放幅度小。見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓、原發(fā)性肺動(dòng)脈擴(kuò)張、輕中度肺動(dòng)脈瓣狹窄和房間隔缺損、室間隔缺損等疾病。②主動(dòng)脈收縮斯噴射音：在主動(dòng)脈瓣區(qū)聽診最響，可向心失傳導(dǎo)，不受呼吸影響。見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全與主動(dòng)脈縮窄等。
2）收縮中、晚期喀喇音：為高調(diào)。短促、清脆，如關(guān)門落鎖的Ka－Ta樣聲音。可由房室瓣，多數(shù)為二尖瓣，在收縮中、晚期脫人左房，引起“張帆”樣聲響，因瓣葉突然緊張或其位索的突然拉緊所致，臨床上稱為二尖瓣脫垂。出現(xiàn)在民后0.08s者稱收縮中期喀喇音，0.08s以上者為收縮晚期喀喇音。在心尖區(qū)及其稍內(nèi)側(cè)最清楚，可隨體位改變而變化。由于二尖瓣脫垂可能造成二尖瓣關(guān)閉不全，血液由左室返流至左房，因而部分二尖瓣脫垂患者可同時(shí)伴有收縮晚期雜音。收縮中、晚期喀喇音合并收縮晚期雜音稱二尖瓣脫垂綜合征。
（3）醫(yī)源性額外音：由于心血管病治療技術(shù)的發(fā)展，人工器材的置人心臟，可導(dǎo)致額外心音。常見(jiàn)的主要有二種：人工瓣膜音和人工起搏音。
1)人工瓣膜替換術(shù)后額外心音：在置換人工金屬瓣后均可產(chǎn)生瓣膜開關(guān)時(shí)撞擊金屬支架所致的喀喇音，為音調(diào)高、響亮、短促的金屬樂(lè)音。人工二尖瓣關(guān)瓣音在心尖部最響而開瓣音在胸骨左下緣最明顯。人工主動(dòng)脈瓣開瓣音在心底及心尖部均可聽到，而關(guān)瓣音則僅在心底部聞及。
2）安置人工起搏器后額外音：安置起搏器后可出現(xiàn)二種額外音：①起搏音：發(fā)生于S1前約0.08-0.12s處，高頻、短促、帶喀喇音性質(zhì)。在心尖內(nèi)側(cè)或胸骨左下緣最清楚。為起搏電極發(fā)放的脈沖電流刺激心內(nèi)膜或心外膜電極附近的神經(jīng)組織，引起局部肌肉收縮和起搏電極導(dǎo)管在心腔內(nèi)擺動(dòng)引起的振動(dòng)所致。②隔肌音：發(fā)生在＆之前，伴上腹部肌肉收縮，為起搏電極發(fā)放的脈沖電流刺激隔肌或肥神經(jīng)引起眼肌收縮所產(chǎn)生。
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6．心臟雜音
（1）雜音產(chǎn)生的機(jī)制：
1） 血流加速
2）瓣膜開放口徑或大血管通道狹窄
3）瓣膜關(guān)閉不全
4）異常血流通道
5）心腔異物或異常結(jié)構(gòu)
6）大血管瘤樣擴(kuò)張
(2)雜音的特性與聽診要點(diǎn)：
1）最響部位和傳導(dǎo)方向：雜音最響部位常與病變部位有關(guān)。一般認(rèn)為雜音在某瓣膜聽診區(qū)最響則提示該瓣膜有病變。如雜音在心尖部最響，提示二尖瓣病變；雜音在主動(dòng)脈瓣區(qū)或肺動(dòng)脈瓣區(qū)最響，則分別提示為主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣病變；如在胸骨左緣第3、4肋間聞及響亮而粗糙的收縮期雜音，應(yīng)考慮室間隔缺損等。雜音的傳導(dǎo)方向都有一定規(guī)律。如二尖瓣關(guān)閉不全的雜音向左腋下傳導(dǎo)，主動(dòng)脈瓣狹窄的雜音向頸部傳導(dǎo)，而二尖瓣狹窄的心尖區(qū)隆隆樣雜音則較局限而不向他處傳導(dǎo)。
2）心動(dòng)周期中的時(shí)期：不同時(shí)期的雜音反映不同的病變�？煞质湛s期雜音、舒張期雜音、連續(xù)性雜音、收縮期與舒張期均出現(xiàn)但不連續(xù)則稱雙期雜音。還可根據(jù)雜音在收縮期或舒張期出現(xiàn)的早、晚而進(jìn)一步分為早期、中期、晚期或全期雜音。如二尖瓣狹窄的雜音出現(xiàn)在舒張中、晚期，二尖瓣關(guān)閉不全的雜音占據(jù)全收縮期，甚至遮蓋第一心音，稱全收縮期雜音。一般認(rèn)為，舒張期雜音和連續(xù)性雜音均為病理性器質(zhì)性雜音，而收縮期雜音則有器質(zhì)性和功能性兩種可能。
3）性質(zhì)：指由于雜音的不同頻率而表現(xiàn)出音色與音調(diào)的不同。臨床上常用于形容雜音音調(diào)的詞為柔和、粗糙、一般而言，功能性鑾有較柔和，器質(zhì)性雜音較粗糙。雜音的春色可形容為吹風(fēng)樣、隆隆樣（雷鳴樣）、機(jī)器樣、噴射樣、嘆氣樣、樂(lè)音樣和鳥鳴樣等.不同音色與音調(diào)的雜音，反映不同的病理變化。雜音的頻率常與形成雜音的血流速度成正比。臨床上可根據(jù)雜音的性質(zhì)，推斷不同的病變。如心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音是二尖瓣狹窄的特征；心尖區(qū)粗糙的全收縮期雜音，常提示二尖瓣關(guān)閉不全；心尖區(qū)柔和而高調(diào)的吹風(fēng)樣雜音常為功能性雜音；主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期嘆氣樣雜音為主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。
4）強(qiáng)度與形態(tài)：即雜音的響度及其在心動(dòng)周期中的變化。強(qiáng)度一般采用 Levine 6級(jí)分級(jí)法，主要指收縮期雜音，對(duì)舒張期雜音的分級(jí)有人也用此標(biāo)準(zhǔn)，但亦有人只分為輕、中、重三級(jí)。
表2－5－6 雜音強(qiáng)度分級(jí)
級(jí)別 響度 聽診特點(diǎn) 震 顫
1 最輕 很弱，須在安靜環(huán)境下仔細(xì)聽診才能聽到易被忽略 無(wú)
2 輕度 較易聽到，不太響亮 無(wú)
3 中度 明顯的雜音，較響亮 無(wú)或可能有
4 響亮 雜音響亮 有
5 很響 雜音很強(qiáng)，且向四周甚至背部傳導(dǎo)，但聽診器離開胸壁即聽不到 明顯
6 最響 雜音震耳，即使聽診器離胸壁一定距離也能聽到 強(qiáng)烈
雜音分級(jí)的記錄方法：雜音級(jí)別為分子，6為分母；如響度為2級(jí)的雜音則記為2／6級(jí)雜音。一般認(rèn)為3／6級(jí)或以上的雜音多為器質(zhì)性病變。
雜音形態(tài)是指在心動(dòng)周期中雜音強(qiáng)度的變化規(guī)律，用心音圖記錄，構(gòu)成一定的形態(tài)（圖2－5－30）。常見(jiàn)的雜音形態(tài)有5種：
① 遞增型雜音：雜音由弱逐漸增強(qiáng)，如二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音；
② 遞減型雜音：雜音由較強(qiáng)逐漸減弱，如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)的舒期嘆氣樣雜音；
③ 遞增遞減型雜音，又稱菱形雜音：即雜音由弱轉(zhuǎn)強(qiáng)，再由強(qiáng)轉(zhuǎn)弱，如主動(dòng)脈瓣狹窄的收縮期雜音；
④ 連續(xù)型雜音：雜音由收縮期開始，逐漸增強(qiáng)，高峰在＆處，舒張期開始漸減，直到下一心動(dòng)的＆前消失，如動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的連續(xù)性雜音；
⑤ 一貫型雜音：強(qiáng)度大體保持一致，如二尖瓣關(guān)閉不全的收縮期雜音。
（3）雜音的臨床意義
收縮期生理性與器質(zhì)性雜音的鑒別要點(diǎn)
鑒 別 點(diǎn) 生 理 性 器 質(zhì) 性
年齡 兒童、青少年多見(jiàn) 不定
部位 肺動(dòng)脈瓣區(qū)和（或）心尖區(qū) 不定
性質(zhì) 柔和，吹風(fēng)樣 粗糙，吹風(fēng)樣，常呈高調(diào)
持續(xù)時(shí)間 短促 較長(zhǎng)，常為全收縮期
強(qiáng)度 一般為3／6級(jí)以下 常在3／6級(jí)以上
震顫 無(wú)3／6級(jí)以上常伴有
傳導(dǎo) 局限，傳導(dǎo)不遠(yuǎn) 沿血流方向傳導(dǎo)較遠(yuǎn)而廣
根據(jù)雜音出現(xiàn)在心動(dòng)周期中的時(shí)期與部位，將雜音的特點(diǎn)和意義分述如下：
1）收縮期雜音
二尖瓣區(qū)：
① 功能性：常見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、貧血、妊娠與甲狀腺功能亢進(jìn)等。雜音性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣、強(qiáng)度 2／6級(jí)，時(shí)限短，較局限。
② 相對(duì)性：見(jiàn)于左心增大引起的二尖瓣相對(duì)性關(guān)閉不全，如高血壓性心臟病、冠心病、貧血性心臟病和擴(kuò)張型心肌病等。
③ 器質(zhì)性：主要見(jiàn)于風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂綜合征等。雜音性質(zhì)較粗糙、吹風(fēng)樣、響亮高調(diào)，強(qiáng)度在3／6級(jí)以上，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可占全收縮期，甚至遮蓋民，并向左腋下傳導(dǎo)。
主動(dòng)脈瓣區(qū)：
① 器質(zhì)性：多見(jiàn)于各種病因的主動(dòng)脈瓣狹窄。雜音為噴射性，響亮而粗糙，向頸部傳導(dǎo)，常伴有震顫，且人減弱。
② 相對(duì)性：見(jiàn)于升主動(dòng)脈擴(kuò)張，如高血壓和主動(dòng)脈粥樣硬化。
肺動(dòng)脈瓣區(qū)：
① 生理性：非常多見(jiàn)，尤其在青少年及兒童中。呈柔和、吹風(fēng)樣，強(qiáng)度在2／6級(jí)以下，時(shí)限較短。
②相對(duì)性：為肺多血或腫動(dòng)脈高壓導(dǎo)致肺動(dòng)脈擴(kuò)張產(chǎn)生的肺動(dòng)脈瓣相對(duì)狹窄的雜音，聽診特點(diǎn)與生理性類似，已亢進(jìn)。見(jiàn)于二尖瓣狹窄、先心病房間隔缺損等。③器質(zhì)性：見(jiàn)于肺動(dòng)脈瓣狹窄，雜音呈噴射性、粗糙、強(qiáng)度在3／6級(jí)以上，常伴有震顫且減弱。
三尖瓣區(qū)：
① 相對(duì)性：多見(jiàn)于右心室擴(kuò)大的病人如二尖瓣狹窄伴右心衰竭、肺心痛心衰，因右心室擴(kuò)大導(dǎo)致三尖瓣相對(duì)性關(guān)閉不全。雜音為吹風(fēng)樣、柔和，吸氣時(shí)增強(qiáng)，一般在3／6級(jí)以下，可隨病情好轉(zhuǎn)，心腔縮小而消失。由于右心室增大，雜音部位可移向左側(cè)近心尖處，需注意與二尖瓣關(guān)閉不全的雜音鑒別。
�、谄髻|(zhì)性：極少見(jiàn)，聽診特點(diǎn)與器質(zhì)性二尖瓣關(guān)閉不全類似，但不傳至腋下。可
2）舒張期雜音
二尖瓣區(qū)：①器質(zhì)性：主要見(jiàn)于風(fēng)濕性二尖瓣狹窄。聽診特點(diǎn)為心尖＆亢進(jìn)，局限于心尖的舒張中、晚期低調(diào)、隆隆樣、遞增型雜音，常伴震顫。②相對(duì)性：主要見(jiàn)于較重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，導(dǎo)致左室舒張期容量負(fù)荷過(guò)高，使二尖瓣基本處于半關(guān)閉狀態(tài)，呈現(xiàn)相對(duì)狹窄而產(chǎn)生雜音，稱 Austin Flint雜音。
主動(dòng)脈瓣區(qū)：可見(jiàn)于各種原因的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。雜音呈舒張?jiān)缙陂_始的遞減型柔和嘆氣樣的特點(diǎn)，常向胸骨在緣及心失傳導(dǎo)，于前傾坐位、主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)最清楚。常見(jiàn)原因?yàn)轱L(fēng)濕性或先天性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、特發(fā)性主動(dòng)脈瓣脫垂、梅毒性升主動(dòng)脈炎和馬方綜合征所致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。
肺動(dòng)脈瓣區(qū)：器質(zhì)性病變引起者極少，多由于肺動(dòng)脈擴(kuò)張導(dǎo)致相對(duì)性關(guān)閉不全。雜音呈遞減型、吹風(fēng)樣、柔和常合并 P2亢進(jìn)，稱 Graham Steell雜音。常見(jiàn)于二尖瓣狹窄伴明顯肺動(dòng)脈高壓。
三尖瓣區(qū)：局限于胸骨左緣第4、5肋間，低調(diào)隆隆樣，見(jiàn)于三尖瓣狹窄，極為少見(jiàn)。
3）連續(xù)性雜音
4）無(wú)害性雜音
7．心包摩擦音
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