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神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷思路

文章來(lái)源:醫(yī)學(xué)全在線 更新時(shí)間:2007-2-7 10:17:47 技能論壇

任何一個(gè)神經(jīng)科患者,我們首先需要解決的定位神經(jīng)系統(tǒng)損害的特定部位,定位損害部位的最佳方法是進(jìn)行詳盡的病史采集和仔細(xì)的體格檢查。在解剖定位中,最重要的區(qū)域有:肌肉、肌肉神經(jīng)接頭、外周神經(jīng)、神經(jīng)根、脊髓、腦干、小腦、腦皮質(zhì)下部和腦皮質(zhì)。下面僅就這些重要區(qū)域的神經(jīng)系統(tǒng)疾病特點(diǎn)來(lái)分析神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定位診斷。

一、肌肉疾病
肌肉疾病往往引起肌肉近身體中央的對(duì)稱(chēng)性無(wú)力而無(wú)感覺(jué)喪失。例如當(dāng)病人訴及雙下肢或雙上肢的近端對(duì)稱(chēng)性無(wú)力時(shí),應(yīng)觀察或詢(xún)問(wèn)病人能否不用雙手從轎車(chē)?yán)锍鰜?lái),蹲下能否自行站起;或病人能否抱動(dòng)小孩,能否抬起提起重物或者挑水等。值得注意的是肌病造成的無(wú)力很少局限于一側(cè),且真正的感覺(jué)障礙不應(yīng)發(fā)生于任何局限于肌肉的疾病。體格檢查中應(yīng)可發(fā)現(xiàn)肢體近中央的無(wú)力,無(wú)感覺(jué)喪失,肌肉形態(tài)一般正常,沒(méi)有萎縮和肌束震顫,肌張力通常正;蜉p度降低,發(fā)射也正;蜉p度降低。醫(yī).學(xué).全在線m.52667788.cn

二、神經(jīng)肌肉接頭疾病
易疲勞是神經(jīng)肌肉接頭疾病的臨床特征,肌肉活動(dòng)時(shí)無(wú)力加重而休息時(shí)恢復(fù)。在病史采集中病人也通常會(huì)訴及活動(dòng)后疲勞的休息后緩解的病史。查體時(shí)應(yīng)能顯示易疲勞性肢體近端對(duì)稱(chēng)性無(wú)力,沒(méi)有感覺(jué)喪失,重復(fù)性動(dòng)作試驗(yàn)肌力下降,短暫休息肌力恢復(fù);持續(xù)向上凝視造成上瞼下垂;無(wú)力常呈極端近身體中央性的,肌肉形態(tài)正常,沒(méi)有萎縮或肌束顫動(dòng),肌張力和反射正常。

三、外周神經(jīng)病
外周神經(jīng)病引起的無(wú)力通常為末梢性的,常為非對(duì)稱(chēng)性,伴有肌萎縮和肌束顫動(dòng),感覺(jué)改變幾乎總是伴隨著外周神經(jīng)病。例如,當(dāng)病人表現(xiàn)為末梢性下肢無(wú)力時(shí),可詢(xún)問(wèn)病人是否有跌倒、走路拖曳或鞋前端磨損;當(dāng)病人表現(xiàn)為末梢性上肢無(wú)力時(shí),可詢(xún)問(wèn)病人是否長(zhǎng)常有持物不牢。外周神經(jīng)病的癥狀通常局限于一個(gè)特定區(qū)域,常引起對(duì)稱(chēng)性手套、襪套樣無(wú)力、麻木、感覺(jué)異常,尤其是在糖尿病患者中表現(xiàn)更為突出。病人常有去神經(jīng)的改變?nèi)缂∪馕s,顫動(dòng)和肌肉闡搐-肌束顫動(dòng)。查體時(shí)應(yīng)能顯示出末梢的,常是伴有肌萎縮、肌束顫動(dòng)和感覺(jué)喪失的非對(duì)稱(chēng)性無(wú)力。肌肉張力可能正;驕p低。反射常減弱。因常有自主神經(jīng)纖維受累,可發(fā)生皮膚營(yíng)養(yǎng)改變,如皮膚平滑光亮,血管舒縮性改變(腫脹或溫度調(diào)節(jié)失常),毛發(fā)或指、趾甲脫落。

四、神經(jīng)根
疼痛是神經(jīng)根疾病的標(biāo)志。疼痛常被描述為尖銳的,燒灼的和電擊樣感覺(jué),典型地向尖端或末梢傳導(dǎo)或輻射。神經(jīng)根疾病常因其不對(duì)稱(chēng)性無(wú)力伴有去神經(jīng)的證據(jù)和感覺(jué)喪失而類(lèi)似于外周神經(jīng)病。髓外腫瘤早期即可壓迫神經(jīng)根產(chǎn)生疼痛,而髓內(nèi)腫瘤通常晚期才會(huì)產(chǎn)生壓迫癥狀。神經(jīng)根通常有其特定的支配部位,例如腿部疼痛通常提示L5和S1神經(jīng)根受累,上肢疼痛往往提示C5和C6受累。神經(jīng)根疾病體格檢查中顯示對(duì)稱(chēng)性無(wú)力伴肌萎縮和肌束顫動(dòng),肌張力正常或降低,受累肌肉的反射減弱或消失。無(wú)力限于一個(gè)肌群,感覺(jué)喪失發(fā)生于相似的皮節(jié)分布區(qū),手法牽張(如直腿抬高或頸部旋轉(zhuǎn))常使神經(jīng)根疼痛加劇。醫(yī) 學(xué) 全在線m.52667788.cn

五、脊髓疾病
脊髓疾病的特點(diǎn)是感覺(jué)平面、病理征陽(yáng)性、直腸膀胱機(jī)能障礙。詢(xún)問(wèn)病史時(shí)應(yīng)注意:末梢性下肢無(wú)力(病人拖腳尖走路或跌倒嗎)、末梢性上肢無(wú)力(病人有持物不穩(wěn)嗎)、對(duì)稱(chēng)性癥狀(病人上肢或下肢受累大致相同嗎)、感覺(jué)平面(病人常訴及軀干或腹部的束帶感或扎緊感)、括約肌機(jī)能障礙(有大小便潴留或失禁嗎)。體檢通常顯示:1、感覺(jué)平面以下所有感覺(jué)減退(注意臨床查出的感覺(jué)平面不一定與解剖平面一致)。2、末梢性無(wú)力重于近端性無(wú)力。3、伸肌和抗重力肌無(wú)力比屈肌無(wú)力更明顯。4、肌張力增高(強(qiáng)直)。5、反射亢進(jìn)。6、陣攣。7、Babinski征陽(yáng)性。8、淺表反射消失。9、無(wú)顯著的肌萎縮或肌束顫動(dòng)。

六、腦干
顱神經(jīng)癥狀+長(zhǎng)束征=腦干疾病。那么哪些設(shè)問(wèn)可以引導(dǎo)出聯(lián)合出現(xiàn)顱神經(jīng)和長(zhǎng)束機(jī)能障礙的癥狀呢?詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)輕偏癱和偏身感覺(jué)喪失可發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)束征。長(zhǎng)束是交叉的,顱神經(jīng)不交叉,腦干損傷常產(chǎn)生一側(cè)面部和對(duì)側(cè)肢體的癥狀。例如:腦橋損害累及錐體束和面神經(jīng),引起該側(cè)面部和對(duì)側(cè)軀體的交叉性無(wú)力。體格檢查中,顱神經(jīng)檢查可見(jiàn)上瞼下垂,瞳孔異常,眼外肌癱,復(fù)視,眼球枕顫,角膜和眨眼反射下降,面部無(wú)力或麻木,耳聾,眩暈,構(gòu)音障礙,咽下困難,腭部無(wú)力,懸雍垂偏斜,張口反射減退等;長(zhǎng)束征異常可有輕偏癱,表現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性伸肌無(wú)力。醫(yī).學(xué).全在線m.52667788.cn

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