病例分析門診診療文件病例示范

第三十節(jié) 門診診療文件

一、門診診療申請(qǐng)單、記錄單、報(bào)告單

1.各種申請(qǐng)單及特殊記錄單，均應(yīng)依照表格規(guī)定項(xiàng)目，由醫(yī)師逐項(xiàng)填寫(xiě)，注明收費(fèi)類別，并應(yīng)簽署全名方為有效。

2.申請(qǐng)X線檢查、治療及理療等，除注明診斷外，應(yīng)將有關(guān)病史、體檢結(jié)果及檢驗(yàn)數(shù)據(jù)扼要記載，并提出診療目的與要求。

3.須立即報(bào)告結(jié)果者，可在申請(qǐng)單左上角加注“急”字。

4.各項(xiàng)檢驗(yàn)及檢查申請(qǐng)、報(bào)告單的具體內(nèi)容與要求，參見(jiàn)第三章有關(guān)內(nèi)容。

二、轉(zhuǎn)診單醫(yī).學(xué).全.在線 m.52667788.cn

（一）轉(zhuǎn)診單書(shū)寫(xiě)要求

1.各門診單位介紹來(lái)的轉(zhuǎn)診患者須附轉(zhuǎn)診單，并應(yīng)提供簡(jiǎn)要病史、體檢所見(jiàn)、檢驗(yàn)、檢查結(jié)果及治療經(jīng)過(guò)，尤應(yīng)明確轉(zhuǎn)診目的與要求。

2.凡附有轉(zhuǎn)診單的患者，視病情需要及轉(zhuǎn)診單位意見(jiàn)，醫(yī)師可扼要記載病情、診斷、處理意見(jiàn)于回單上。處理辦法須考慮原單位現(xiàn)有的醫(yī)療條件。

3.患者須復(fù)診者可給預(yù)約券，待診斷得出初步結(jié)論后，再按上述方法介紹回原單位處理或留門診繼續(xù)治療。

4.視具體情況，將轉(zhuǎn)診回單交患者自帶或寄回原單位。

（二）轉(zhuǎn)診單舉例

轉(zhuǎn)診單

轉(zhuǎn)診號(hào)4900

門診號(hào) 841122

病史摘要  上腹部疼痛二年，以飯后1小時(shí)明顯，有反酸，偶曖氣，無(wú)嘔血或黑便，經(jīng)用制酸劑、西米替�。�甲氰咪胍）等治療，效果不明顯。

轉(zhuǎn)診目的與要求 明確診斷及進(jìn)一步診治意見(jiàn)。

       此致

××××醫(yī)院門診內(nèi)科

××醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)師  陳一心

注：此單須經(jīng)以雙方門診部蓋章方為有效

三、診斷證明書(shū)

（一）證斷證明書(shū)寫(xiě)要求

1.診斷證明書(shū)主要用以證明診斷，所診斷的疾病應(yīng)盡量明確具體，說(shuō)明程度。病情比較復(fù)雜，一時(shí)不能確診或尚須它科會(huì)診者，一般宜待診斷明確或診斷工作告一段落后再行填發(fā)。

2.處理意見(jiàn)須慎重考慮病情需要與實(shí)際可能，特別要注意原單位的診療條件，一般只提出原則性建議。為了便于工作單位了解處理情況，證明書(shū)中可注明已給患者進(jìn)行過(guò)何種治療。

3.嚴(yán)格掌握休息時(shí)間，一般不超過(guò)一周，特殊情況者例外。休息天數(shù)應(yīng)大寫(xiě)，最好標(biāo)明起迄日期。如有涂改，應(yīng)加蓋印鑒方為有效。

4.建議療養(yǎng)、復(fù)員轉(zhuǎn)業(yè)、變更工作、易地工作、畢業(yè)分配等的證明書(shū)，應(yīng)經(jīng)門診部主任審查批準(zhǔn)，寄交原單位參考，不得直接告知患者。

5.如需復(fù)診，應(yīng)填發(fā)復(fù)診預(yù)約券，不再出具證明。

6.診斷證明書(shū)中的主要處理意見(jiàn)，如休息方式及期限，要記入門診病歷，以備查考。

7.診斷證明書(shū)經(jīng)各科門診主治醫(yī)師或負(fù)責(zé)醫(yī)師審簽。特殊情況如受原單位委托作疾病首富者，應(yīng)經(jīng)門診部主任審核，診斷證明書(shū)應(yīng)蓋有門診部專用印鑒方為有效。

8.診斷證明書(shū)一般交患者本人帶回。特殊情況者交門診部辦公室及時(shí)寄交原單位參考。

（二）診斷證明書(shū)舉例

診斷證明書(shū)

四、住院證

（一）住院證書(shū)寫(xiě)要求

決定患者入院后，應(yīng)填給住院證。內(nèi)容包括：①患者姓名、性別、年齡、職別或職業(yè)、工作單位及（或）家庭地址；②診斷，包括主要診斷及較重大的次要診斷或并發(fā)癥；③衛(wèi)生整頓類別；④附注，包括重�；颊呷朐夯蛉ゲ∈視r(shí)須用擔(dān)架車送者及入院后必須立即進(jìn)行的診療處理醫(yī)囑，是否允許陪伴，以及其他必須注意的事項(xiàng)。

待床入院患者，由接醫(yī)師在門診病歷中注明或填發(fā)住院證，由住院處給予登記。有床時(shí)由住院處按登記次序及病情需要，分別通知來(lái)院辦理手續(xù)。簽證已逾一月者，必要時(shí)應(yīng)先由有關(guān)醫(yī)師復(fù)查同意后，辦理入院手續(xù)。

（二）住院證舉例

住  院  證

    收費(fèi)  全收  部分           編號(hào) 181134  門診號(hào) 910819

注：1.請(qǐng)持住院證到住院處聯(lián)系床位或辦理入院手續(xù)后方能入院。如本院暫時(shí)無(wú)床位，可先登記待床，并妥善保管此單，以便隨時(shí)聯(lián)系。

2.住院時(shí)需持機(jī)關(guān)或鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村公函，軍人必須有部隊(duì)介紹信，或供給介紹信。勞保單位必須交記帳單。

3.入院時(shí)帶糧票、毛巾、牙刷、口杯、肥皂等物，不準(zhǔn)帶躺椅、被褥、收錄兩用機(jī)、生食物到醫(yī)院。

4.住院期間要遵守院規(guī)，不準(zhǔn)向窗外倒水，扔果皮、紙屑、煙頭等雜物。

（莫振德）

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