病例分析婦科門診記錄病例示范

第二十九節(jié) 婦科門診記錄

門診記錄（一）

姓名 盧珠香  性別 女 年齡40       門診號(hào)911107

初診記錄

1991-11-7  去年10月20日因發(fā)熱、畏寒、腹痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查出子宮大如手拳。近3個(gè)月來自覺明顯乏力、感到腹部包塊明顯增大。

末次月經(jīng)1990-10-10，月經(jīng)史18	3-9	，量中，無痛經(jīng)及血塊。
	30

20歲結(jié)婚，婚后足月順產(chǎn)3胎，子女均健康，7年前人流一次，以后無孕史。丈夫今年死于胃癌。

婦科檢查  外陰經(jīng)產(chǎn)式，會(huì)陰舊裂Ⅱ°，陰道伸展性好，白帶量少無臭。宮頸光滑肥大，宮口橫裂。宮體明顯增大，表面不平，質(zhì)硬，占據(jù)整個(gè)盆腔，偏左，緊貼盆壁，不活動(dòng)。

處理	印象
1.B超子宮及雙側(cè)附件	子宮肌瘤，多發(fā)性
2.宮頸刮片找瘤細(xì)胞
3.白帶查滴蟲及真菌
4.作需要入院手術(shù)的解釋及檢查，如血沉、 血常規(guī)、肝腎功能、肝炎免疫標(biāo)志、X線胸部檢查	陳芳齡

出院小結(jié)醫(yī)學(xué)全在線 m.52667788.cn

1991-11-25  盧珠香本月13日在持續(xù)性硬膜外麻醉下行全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)，由于伴慢性盆腔炎，分離組織時(shí)出血較多，術(shù)中輸血600ml，手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)后注射抗生素。一般情況佳。

切除的標(biāo)本病理學(xué)診斷為子宮肌瘤，雙側(cè)輸卵管積水。

腹壁切口愈合Ⅱ甲。今日出院，共住院18天。出院后休息兩個(gè)月。

陸永健/方建明

復(fù)診、隨訪記錄

1991-12-30  患者子宮切除術(shù)后已47天，胃納佳，尿、糞正常，體重增加1kg。每晨慢步逛公園鍛煉身體，現(xiàn)已可操持輕度家務(wù)工作。

婦科檢查  腹壁切口愈合佳。陰道頂端創(chuàng)口無肉芽，愈合良好。白帶少量，無血性，無臭。盆腔空虛，左側(cè)輕微壓痛。

處理

1.囑適當(dāng)增加營養(yǎng)，加強(qiáng)鍛煉

2.中藥灌腸10帖為一療程，每日早晚各一次，每次100ml保留灌腸。

陳芳齡

（胡仲瑾修訂）

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