病例分析婦科門診記錄病例示范

門診記錄（二）

姓名 金翠細 性別 女 年齡 36歲       門診號 910601

1991-6-1  停經45天，惡心、嘔吐5天。

末次月經1991-4-15，行經5天，量中。停經40天后晨起床有惡心和吐酸水，近一周納差，乏力、嗜睡。平素身體健康。醫(yī).學.全.在線 m.52667788.cn

月經史15	5	，量中，無痛經史
	28～30

27歲結婚。2-0-1-2，女孩5歲，2年前行人工流產術。男用避孕套已2年。

婦科檢查  外陰經產式，陰道伸展性好，有少量白色糊狀分泌物，無臭。宮頸輕度糜爛，色澤微藍。子宮前傾前屈位，增大似鴨卵，軟，活動好，無痛，雙側附件。

處理	印象
1.白帶查滴蟲，真菌。	1.早孕
2.尿妊娠試驗（+）	2.慢性宮頸炎
3.人工流產登記	王小芳

急診記錄

姓名 何小珍  性別 女 年齡 33歲門診號910812

1991-8-12   8：00

少量陰道出血3天，左下腹劇痛1小時，伴昏厥一次。

以往有經規(guī)則。前次月經1991-7-5，末次月經1991-8-9，8月12日開始陰道少量出血，血色暗紅，且伴左下腹隱痛，全身出冷汗，曾短暫昏厥一次，約1min后清醒。但腹痛持續(xù)，延及整個下腹兩側，肛門墜脹，隨即來診。

婚后8年未孕。慢性附件炎史已3年，曾經理療和中藥灌腸。

月經史15	3～4	，量中，色紅，無痛經史。
	28～30

25歲結婚，婚后未避孕，無孕產史。

檢查  痛苦病容，神志清，表情淡漠。膚色蒼白，四肢冷濕，脈98/min，細速。BP10.7/8.0(80/60mmHg)。腹部平坦，全腹壓痛，但以左下腹為著，有輕度肌衛(wèi)。叩診：移動性濁音可疑。

婦科檢查  外陰已婚未產式，陰道伸展性好，粘膜淡紅，可見少量暗紅色分泌物。宮頸光，色淡紅，外口閉，無活動性出血。宮頸抬舉痛+。子宮后位，稍大而軟，活動欠佳，似有蕩漾感。右側附件稍增厚，壓痛±。左附件處可觸及邊界不清的軟性包塊，約鴨卵大小，觸壓痛明顯。

處理	印象
1.Gb&WBC	1.宮外孕、左側
2.陰道后穹窿穿刺，抽出不凝暗紅色血液3ml	2.出血性休克
3.配血600ml	3.原發(fā)性不孕癥
4.706代血漿500ml VD stat
5.普魯卡因皮試，（《醫(yī)護常規(guī)》無此規(guī)定）
6.剖腹探查，立即
7.備皮
8.阿托品0.5mg 1M stat	王小芳

臨床醫(yī)學病歷書寫示范

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