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病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范:病歷的內(nèi)容及要求-入院記錄 | |||||
文章來(lái)源:醫(yī)學(xué)全在線 更新時(shí)間:2007-3-5 5:03:07 技能論壇 | |||||
入院記錄的內(nèi)容與住院病歷大致相同,是完整病歷的縮影,是較為詳細(xì)的摘要,應(yīng)能反映疾病的概況和要點(diǎn)。其內(nèi)容如下: (1)一般項(xiàng)目、主訴:同住院病歷。 (2)現(xiàn)病史:基本內(nèi)容與住院病歷相同,主要記述病史中的重要部分,著重描述陽(yáng)性癥狀及有鑒別診斷意義的陰性癥狀等。 (3)過(guò)去及系統(tǒng)回顧,個(gè)人史,婚姻、月經(jīng)及生育史,家族史(主要記述與本次住院疾病有關(guān)的內(nèi)容)。 (4)體格檢查:先記述體溫、脈搏、呼吸、血壓及一般情況,再按系統(tǒng)順序,全面而又突出重點(diǎn)地記述陽(yáng)性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征。 醫(yī).學(xué)全.在.線 m.52667788.cn (5)實(shí)驗(yàn)室和器械檢查:記錄重要的陽(yáng)性結(jié)果或有鑒別診斷意義的陰性結(jié)果 。 (6)診斷:同住院病歷。 (7)記錄者簽名。 特別說(shuō)明:由于各方面情況的不斷調(diào)整與變化,醫(yī)學(xué)全在線所提供的所有考試信息僅供參考,敬請(qǐng)考生以權(quán)威部門(mén)公布的正式信息為準(zhǔn)。 |
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文章錄入:凌云 責(zé)任編輯:凌云 | |||||
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