|
... | ||
... | ||
|
||
|
|||||
病歷書寫規(guī)范:病歷的內(nèi)容及要求-住院病歷 | |||||
文章來源:醫(yī)學(xué)全在線 更新時(shí)間:2007-3-5 4:58:29 技能論壇 | |||||
(一)入院病史的收集 詢問病史時(shí)要對(duì)患者熱情、關(guān)心、認(rèn)真負(fù)責(zé),取得患者的信任和協(xié)作,詢問時(shí)既要全面又要抓住重點(diǎn);應(yīng)實(shí)事求是,避免主觀臆測和先入為主。當(dāng)病人敘述不清或?yàn)榱双@得必要的病歷資料時(shí),可進(jìn)行啟發(fā),但切忌主觀片面和暗示。 1.一般項(xiàng)目 姓名,性別,年齡,婚姻,民族,職業(yè),出生地,現(xiàn)住址,工作單位,身份證號(hào),郵政編碼,電話,入院時(shí)間,記錄時(shí)間,病史敘述者(注明可靠程度)。 填寫要求: (1)年齡要寫明“歲”,嬰幼兒應(yīng)寫“月”或“天”,不得寫“成”、“孩”、“老”等 (2)職業(yè)應(yīng)寫明具體工作類別,如車工、待業(yè)、教師、工會(huì)干部等,不能籠統(tǒng)地寫為工人、干部 (3)地址:農(nóng)村要寫到鄉(xiāng)、村,城市要寫到街道門牌號(hào)碼;工廠寫到;車間、班組,機(jī)關(guān)寫明科室。 (4)入院時(shí)間、記錄時(shí)間要注明幾時(shí)幾分。 (5)病史敘述者:成年患者由本人敘述;小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關(guān)系等 。 2.主 訴 (1)主訴是指患者入院就診的主要癥狀、體征及其發(fā)生時(shí)間、性質(zhì)或程度、部位等,根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷。主訴語言要簡潔明了,一般以不超過20字為宜。 (2)不以診斷或檢驗(yàn)結(jié)果為主訴內(nèi)容(確無癥狀者例外)。主訴多于一項(xiàng)時(shí),可按主次或發(fā)生時(shí)間的先后分別列出。 3.現(xiàn)病史 現(xiàn)病史是病史中的主體部分。圍繞主訴,按癥狀出現(xiàn)的先后,詳細(xì)記錄從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過和診療情況。其內(nèi)容主要包括: (1)起病時(shí)間、緩急,可能的病因和誘因(必要時(shí)包括起病前的一些情況)。 (2)主要癥狀(或體征)出現(xiàn)的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度及其演變過程。 (3)伴隨癥狀的特點(diǎn)及變化,對(duì)具有鑒別診斷意義的重要陽性和陰性癥狀(或體征)亦應(yīng)加以說明。 (4)對(duì)患有與本病有關(guān)的慢性病者或舊病復(fù)發(fā)者,應(yīng)著重了解其初發(fā)時(shí)的情況和重大變化以及最近復(fù)發(fā)的情況。 (5)發(fā)病以來曾在何處做何種診療(包括診療日期,檢查結(jié)果,用藥名稱及其劑量、用法,手術(shù)方式,療效等)。 (6)與本科疾病無關(guān)的未愈仍需診治的其他科重要傷病,應(yīng)另段敘述。 (7)發(fā)病以來的一般情況,如精神、食欲、食量、睡眠、大小便 、體力和體重的變化等。 4.既往史 既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況,特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病,按時(shí)間先后記錄。其內(nèi)容主要包括: (1)既往一般健康狀況。 (2)有無患過傳染病、地方病和其他疾病,發(fā)病日期及診療情況。對(duì)患者以前所患的疾病,診斷肯定者可用病名,但應(yīng)加引號(hào);對(duì)診斷不肯定者,簡述其癥狀。 (3)有無預(yù)防接種、外傷、手術(shù)史,以及藥物、食物和其他接觸物過敏史等 。 5.系統(tǒng)回顧 接身體的各系統(tǒng)詳細(xì)詢問可能發(fā)生的疾病,這是規(guī)范病歷不可缺少的部分,它可以幫助醫(yī)師在短時(shí)間內(nèi)扼要了解病人某個(gè)系統(tǒng)是否發(fā)生過的疾病與本次主訴之間是否存在著因果關(guān)系,F(xiàn)病史以外的本系統(tǒng)疾病也應(yīng)記錄。 (1)呼吸系統(tǒng):有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘史等。 (2)循環(huán)系統(tǒng):有無心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等 。 (3)消化系統(tǒng):有無食欲改變、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史等。 (4)泌尿生殖系統(tǒng):有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、水腫史等。 (5)造血系統(tǒng):有無乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點(diǎn)、淤斑、么復(fù)鼻衄、牙齦出血史等。 (6)內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝:有無畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、消瘦、口干、多飲、多尿史,有無性格、體重、毛發(fā)和第二性征改變等。 (7)神經(jīng)系統(tǒng):有無頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識(shí)障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力障礙、感覺異常史等。 (8)肌肉骨骼系統(tǒng):有無肢體肌肉麻木、疾病、痙攣、萎縮、癱瘓史,有無關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙、外傷、骨折史等 。 6.個(gè)人史 (1)出生、成長及居留的地點(diǎn)和時(shí)間(尤其應(yīng)注意疫源地和地方病流行區(qū)),受教育程度和業(yè)余愛好等。 (2)起居習(xí)慣、衛(wèi)生習(xí)慣、飲食規(guī)律、煙酒嗜好及其攝入量,有無其他異嗜物和麻醉毒品攝入史,有無重大精神創(chuàng)傷史。 (3)過去及目前職業(yè),勞動(dòng)保護(hù)情況及工作環(huán)境等。重點(diǎn)了解患者有無經(jīng)常與有毒有害物質(zhì)接觸史,并應(yīng)注明接觸時(shí)間和程度等。 (4)有無冶游史,是否患過下疳及淋病等。 (5)對(duì)兒童患者,除需了解出生前母親懷孕及生產(chǎn)過程(順產(chǎn)、難產(chǎn))外,還要了解喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史。 7.婚姻、月經(jīng)及生育史 (1)結(jié)婚與否、結(jié)婚年齡、配偶健康情況,是否近親結(jié)婚。若配偶死亡,應(yīng)寫明死亡原因及時(shí)間。 (2)女性患者的月經(jīng)情況,如初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡等,記錄格式如下: 初潮年齡 行經(jīng)期(天)/月經(jīng)周期(天) 末次月經(jīng)時(shí)間(或絕經(jīng)年齡) 經(jīng)量、顏色、有無痛經(jīng)、白帶情況(多少及性狀)等 。 (3)已婚女性妊娠胎次、分娩次數(shù),有無流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥熱史,計(jì)劃生育情況等。男性患者有無生殖系統(tǒng)疾病。 |
|||||
文章錄入:凌云 責(zé)任編輯:凌云 | |||||
【發(fā)表評(píng)論】【加入收藏】【告訴好友】【打印此文】【關(guān)閉窗口】 |
最新熱點(diǎn) | 最新推薦 | 相關(guān)文章 | ||
如何寫好一份英文病歷 病歷的內(nèi)容及要求-門診病歷 病歷的內(nèi)容及要求-再住院病歷 病歷的內(nèi)容及要求-入院記錄 病歷書寫規(guī)范:病歷書寫的基本要求 |
| 設(shè)為首頁 | 加入收藏 | 聯(lián)系站長 | 友情鏈接 | 版權(quán)申明 |網(wǎng)站地圖 | 醫(yī)學(xué)論壇 | | ||||||
|