第二十節(jié) 泌尿外科門(mén)診記錄

門(mén)診記錄（一）

姓名 趙大強(qiáng) 性別 男 年齡 62       門(mén)診號(hào)920220

初診記錄

1992-2-20  眼觀血尿2天。

患者于昨天上午明顯誘因突然發(fā)現(xiàn)血尿，尿呈粉紅色，含血凝塊，無(wú)明顯尿頻、尿急、尿痛，也無(wú)排尿困難及發(fā)冷、發(fā)熱。3年來(lái)有夜尿增多，排尿費(fèi)力、尿淋瀝，但無(wú)血尿史。昨日下午到中心醫(yī)院就診，肌注安絡(luò)血，不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，今日仍有血尿。

體檢  T36.4℃,P80/min,R16/min,血壓18/10.7kPa，一般情況正常，頭顱、五官器、頸、胸均正常，心、肺均無(wú)特殊，腹平軟，肝、脾不腫大，無(wú)壓痛。雙腎未觸及，雙側(cè)輸尿管無(wú)壓痛，陰莖、陰囊正常，擠壓陰莖未見(jiàn)分泌物自尿道口溢出，右側(cè)附睪尾部有黃豆大小硬結(jié)，不移動(dòng)，有輕壓痛。

肛門(mén)直腸指診  前列腺大約5×5.5cm，中央溝消失，表面光滑，壓痛不明顯。

檢驗(yàn)  尿常規(guī)  蛋白+，紅細(xì)胞30～50/Hp，白細(xì)胞1～2/Hp。

處理

1.安絡(luò)血10mg 肌注，2/d 

  維生素K38mg肌注，2/d

2.預(yù)約膀胱鏡檢查，2周后復(fù)診

初步診斷

1.血尿、膀胱腫瘤？

2.前列腺肥大

3.附睪結(jié)核，右？

文江州

復(fù)診記錄

1992-3-4  上月20日因血尿2天來(lái)診，經(jīng)肌注安絡(luò)血及維生素K3，2天后血尿消失，但此后血尿時(shí)有時(shí)無(wú)。

膀胱鏡檢查  左側(cè)輸尿管口上方3cm處有2.5×2.5×2.5cm菜花樣新生物一個(gè)，蒂部甚短，其余皆正常，擬診膀胱腫瘤。醫(yī) 學(xué) 全 在線 m.52667788.cn

處理  住院手術(shù)。

文江州

出院小結(jié)

1992-4-4  患者62歲，男性，工人，因間歇性眼觀血尿半月余，經(jīng)門(mén)診膀胱鏡發(fā)現(xiàn)左側(cè)輸尿管中上方3cm處有菜花樣腫瘤1個(gè)，擬診膀胱乳頭瘤癌變，前列腺肥大及右側(cè)附睪結(jié)核？于3月6日入院。于3月18日在硬膜外麻醉下行膀胱腫瘤切除術(shù)，見(jiàn)腫瘤球形直徑2.5cm，蒂長(zhǎng)0.5cm，在距蒂根部1.5cm處切除腫瘤。病理檢查為膀胱移行上皮乳頭狀癌，I級(jí)。術(shù)后7天拆線，切口愈合良好，15天拔除恥骨上膀胱造瘺管，目前一般情況良好，排尿通暢，瘺口已愈合。關(guān)于前列腺肥大及附睪疑似結(jié)核，因無(wú)明顯癥狀，病人拒絕手術(shù)，可暫用藥物治療，門(mén)診觀察。今日出院，共住院28天。

出院診斷

1.膀胱乳頭狀癌，I級(jí)

2.前列腺肥大，Ⅱ°

3.附睪結(jié)核，右側(cè)？

囑咐

1.定期復(fù)查尿常規(guī)。

2.3個(gè)月后膀胱鏡復(fù)查。

3.塞替哌50mg加生理鹽水40ml，行膀胱內(nèi)灌注治療，每周1次，如白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜3×10⁹/L，即停止灌注。

4.有關(guān)前列腺肥大及右側(cè)附睪結(jié)節(jié) ，可門(mén)診隨訪觀察，酌情處理。

黃照新/陳大音

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