2018年執(zhí)業(yè)藥師藥學二復習指導：鎮(zhèn)痛藥
鎮(zhèn)痛藥的藥理作用與臨床評價(2015年B型題，2017年B型題，共3分)
(一)麻醉性鎮(zhèn)痛藥的分類
麻醉性鎮(zhèn)痛藥依來源可分為三類
(2)半合成嗎啡樣鎮(zhèn)痛藥：如雙氫可待因、丁丙諾啡、氫嗎啡酮和羥嗎啡酮等。
(3)合成阿片類鎮(zhèn)痛藥：依據(jù)化學結構不同可分為四類：①苯哌啶類，如芬太尼、舒芬太尼和阿芬太尼 等;②二苯甲烷類，如美沙酮、右丙氧芬;③嗎啡烷類，如左啡諾、布托啡諾;④苯并嗎啡烷類，如噴他佐辛、非那佐辛。
(二)阿片類鎮(zhèn)痛藥的分類
根據(jù)阿片類鎮(zhèn)痛藥的止痛強度，臨床上將之分為弱、強阿片類藥。
弱阿片類藥如可待因、雙氫可待因，主要用于輕、中度疼痛和癌性疼痛的治療;
強阿片類藥如嗎啡、哌替啶、芬太尼主要用于全身麻醉的誘導和維持、術后止痛以及中到重度癌性疼痛、慢性疼痛的治療。
(三)典型的不良反應
(1)常見呼吸抑制(中毒死亡的主要原因)、支氣管痙攣;少見瞳孔縮小、黃視;罕見視覺異�；驈鸵�。
(2)注射劑連續(xù)應用 3-5 日即產(chǎn)生身體和精神依賴性，1周以上可成癮;但對于晚期中、重度癌痛患者， 如治療適當，少見耐受性或依賴性。
(3)抗利尿作用以嗎啡最為明顯，兼有輸尿管痙攣時，可出現(xiàn)少尿、尿頻、尿急和排尿困難。
(4)噴他佐辛等部分阿片受體激動劑可引起情緒緊張不安或失眠等反應。
(四)禁忌癥(重點是嗎啡，其他大同小異)
已知對嗎啡過敏者、嬰幼兒、未成熟新生兒、妊娠期及哺乳期婦女、臨盆產(chǎn)婦以及呼吸抑制已顯示發(fā)紺顱內(nèi)壓增高和顱腦損傷、支氣管哮喘、肺源性心臟病代償失調(diào)甲狀腺功能減退、皮質(zhì)功能不全、前列腺肥大、排尿困難及嚴重肝功能不全、休克尚未糾正前、麻痹性腸梗阻等患者禁用嗎啡。
(五)藥物相互作用
1.阿片類鎮(zhèn)痛藥與抗膽堿藥尤其是阿托品合用，不僅加重便秘，還可增加麻痹性腸梗阻和尿潴留危險。
2.廣譜抗生素頭孢菌素、青霉素或林可霉素、克林霉素等誘發(fā)的偽膜性腸炎，出現(xiàn)嚴重的腹瀉時，不宜應用阿片類鎮(zhèn)痛藥，易引起毒物自腸腔排出緩慢，痊愈延遲。
3.硫酸鎂與阿片類鎮(zhèn)痛藥合用可增強中樞抑制，增加呼吸抑制和低血壓風險。
4.阿片類鎮(zhèn)痛藥可引起胃腸道蠕動減緩，括約肌痙攣，使甲氧氯普胺效應減低。
5.單胺氧化酶抑制劑與阿片類鎮(zhèn)痛藥尤其是嗎啡、哌替啶合用可發(fā)生嚴重的、甚至致死的不良反應，包括躁狂、多汗、僵直、呼吸抑制、昏迷、驚厥和高熱。
(六)主要藥品的適應癥
1.嗎啡
【適應證】嗎啡注射液及普通片適用于其他鎮(zhèn)痛藥無效的急性銳痛，如嚴重創(chuàng)傷、戰(zhàn)傷、燒傷、晚期癌癥等疼痛;心肌梗死而血壓尚正常者，可使患者鎮(zhèn)靜，并減輕患者負擔;用于心源性哮喘可使肺水腫癥狀暫時有所緩解;麻醉和手術前給藥可保持患者寧靜進入嗜睡;不能單獨用于內(nèi)臟絞痛，應與阿托品等有效解痙藥合用;嗎啡緩、控釋片主要用于重度癌痛患者的鎮(zhèn)痛。
2.哌替啶
【適應證】用于各種劇痛，如創(chuàng)傷性疼痛、手術后疼痛、麻醉前用藥或局麻與靜吸復合麻醉輔助用藥等。對內(nèi)臟絞痛應與阿托品配伍應用。對于分娩鎮(zhèn)痛時，須監(jiān)測本品對新生兒的抑制呼吸作用。麻醉前給藥、人工冬眠時常與氯丙嗪、異丙嗪組成人工冬眠合劑應用。用于心源性哮喘，有利于肺水腫的消除。慢性重度疼痛的晚期癌痛患者不宜長期應用本品。
3.可待因
【適應證】 用于：(1)鎮(zhèn)咳，用于較劇的頻繁干咳，如痰液量較多宜用祛痰藥。(2)鎮(zhèn)痛，用于中度以上的疼痛。(3)鎮(zhèn)靜，用于輔助局部麻醉或全身麻醉。
4.曲馬多
【適應證】用于中、重度疼痛。
5.芬太尼
【適應證】用于麻醉前、中、后的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，是目前復合全麻中常用的藥物。(1)用于麻醉前給藥和麻醉誘導，并作為輔助用藥與全麻藥、局麻藥合用于各種手術。(2)用于手術前、后及術中等各種劇烈 疼痛。
6.羥考酮
【適應證】用于緩解持續(xù)的中重度疼痛
7.布桂嗪
【適應證】用于偏頭痛、三叉神經(jīng)痛、牙痛、炎癥性疼痛、神經(jīng)痛、月經(jīng)痛、關節(jié)痛、外傷性疼痛、手術后疼痛、癌性疼痛(屬二階梯鎮(zhèn)痛藥)等。
鎮(zhèn)痛藥的用藥監(jiān)護(2017年B型題，共1分)
(一)監(jiān)護妊娠期婦女的用藥安全
(1)阿片類鎮(zhèn)痛藥均能透過胎盤屏障，成癮產(chǎn)婦的新生兒可立即出現(xiàn)戒斷癥狀。
(2)兒童及老年患者由于清除緩慢，血漿半衰期長，尤易引起呼吸抑制，應減少鎮(zhèn)痛藥給藥劑量。
(二)減少生理或心理依賴性
長期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥可致生理或心理依賴性，突然停藥可出現(xiàn)戒斷癥狀。
處理原則是逐漸停藥，減少用量或戒毒治療。
(三)規(guī)避不利的應用方法
(1)硬膜外與蛛網(wǎng)膜下隙給藥不得使用含防腐劑的制劑，給藥后需加強隨訪，如出現(xiàn)呼吸抑制或低血壓等，應立即予以糾正。
(2)門診患者的鎮(zhèn)痛，可選用本類藥與對乙酰氨基酚等非甾體抗炎藥組成的復方制劑為宣，既可止痛，又減少本類藥的用量。
(3)哌替啶在體內(nèi)可轉(zhuǎn)變?yōu)槎拘源x產(chǎn)物去甲哌替啶，產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)毒性，不適于廣泛用于晚期癌性疼痛。
(四)監(jiān)測用藥過量和危象
給藥過程中如發(fā)生危象征兆，應先作對癥處理，待好轉(zhuǎn)后才能給予足量。如：①心動過緩：肌內(nèi)注射或靜脈注射阿托品。②呼吸抑制：給氧，進行人工呼吸。③血壓下降：按需給以適宜的升壓藥和補液。④肌肉僵直：嚴重時應即靜脈注射適量的肌松藥，并進行人工呼吸。
成癮性鎮(zhèn)痛藥過量處理：(1)距口服給藥時間 4-6h內(nèi)應即洗胃;(2)注射給藥后出現(xiàn)危象，可靜脈注射納洛酮，必要時重復給藥。
(五)鎮(zhèn)痛藥的使用原則
(1)口服給藥，盡可能避免創(chuàng)傷性給藥。尤其是對于強阿片類藥。適當口服用藥極少產(chǎn)生精神或身體依賴性。
(2)“按時”給藥而不是“按需”給藥，即所謂只在疼痛時給藥。以達到最低血漿藥物濃度、峰值與谷值比。
(3)按階梯給藥，對于輕度疼痛者首選非甾體抗炎藥;對于中度疼痛者應選用弱阿片類藥;對重度疼痛應選用強阿片類藥。
(4)用藥應個體化，劑量應根據(jù)患者需要由小到大，直至患者疼痛消失。
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