127
患兒男，6歲，母親給其洗澡時(shí)發(fā)現(xiàn)雙下肢有瘀斑和紫癜。
患兒2周前曾患感冒，體溫38.5，扁桃體1度腫大，給服用感冒藥后退熱。后口腔 牙齦出血，雙頰粘膜壁出現(xiàn)血泡。查體：胸骨無(wú)壓痛，腹部平軟，肝脾未觸及。扁桃體1度腫大，而后發(fā)現(xiàn)一輕度腫大的淋巴結(jié)。實(shí)驗(yàn)室檢查：wbc6.5*109 hb110 中性粒68% 淋巴細(xì)胞32% 淋巴變異細(xì)胞0.3 血小板9*109. 診斷化腦
請(qǐng)做初步診斷、理由、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查、治療原則。
病史采集:心悸活動(dòng)后氣促3小時(shí)
胸骨角,腋中線(xiàn),位置，膀胱叩診，胸部體表標(biāo)志口述
膀胱檢查
帶手套 (或者 插胃管，問(wèn)題是發(fā)現(xiàn)嗆咳怎么辦？)
上機(jī)是有房顫、腦梗、股骨頸骨折。。。。
醫(yī)德是D
128題
第一站：病史采集：乏力、面色蒼白5天（大概是五天)，鞏膜黃染3天。
病例分析：急性乳腺炎
第二站：1、假設(shè)甲狀腺2度腫大，視診及觸診（前、后方任選)，提問(wèn)：甲狀腺的分度
2、肝臟的單手觸診法。
3、膝反射。
操作：胸外按壓，提問(wèn)：有效的標(biāo)準(zhǔn)，最多可停止多長(zhǎng)時(shí)間？（10s)
第三站：一共的了10分，所以我也不確定哪些是正確的選項(xiàng)。
129號(hào)題
1.
病史采集；流行出血熱
病例分析： 乳腺囊性增生
2.穿脫隔離衣
腹壁反射（提問(wèn))脾臟叩診 測(cè)量血壓
3. 奔馬律 右側(cè)呼吸音增強(qiáng) 。尺骨骨拆 肝破裂 正常心電圖 心梗 8。A
130題
病例分析：肘關(guān)節(jié)脫位，肘后空虛，肘后三角關(guān)系異常
初步診斷；肘關(guān)節(jié)脫位
診斷依據(jù)：1.明確的外傷史。肘部疼痛，腫脹，活動(dòng)障礙。
2.肘后空虛，可觸及凹陷，肘后三角失去正常關(guān)系
3.肘部后凸畸形。
鑒別診斷：1.伸直型肱骨髁上骨折，肘后關(guān)系正�？芍b別。
2.尺骨鷹嘴骨折
輔助檢查：進(jìn)一步復(fù)查X線(xiàn)。
治療：1.手法復(fù)位
2.外固定，用長(zhǎng)臂石膏托固定肘關(guān)節(jié)于屈曲90度位，再用三角巾懸吊胸前2-3周。
3.功能鍛煉。
4.對(duì)癥支持治療。
病史采集：男，20歲，發(fā)熱，腹痛，腹瀉伴里急后重2天
操作：呼吸運(yùn)動(dòng)視診，液波震顫，腦膜刺激征；電擊后心臟按壓
上機(jī)：（連續(xù)性雜音，右上肺濕羅音，胃癌)這三個(gè)不知道對(duì)不對(duì)，心電圖：房早，房顫，股骨頸骨折；是欺騙患者，應(yīng)該向患者說(shuō)明，爭(zhēng)取配合，個(gè)人感覺(jué)大概能得20分左右吧
131號(hào)題：
病史采集：意識(shí)障礙
病例分析：股骨頸骨折 外傷
操作：胸穿
查體：乳房視診
解析：
第一站
病史采集：意識(shí)障礙
（一)現(xiàn)病史
1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別進(jìn)行詢(xún)問(wèn)
(1) 發(fā)病誘因：臭氧、激動(dòng)、勞累、外傷、中毒
(2) 昏迷起病方式（突然發(fā)生)，昏迷前癥狀（如頭痛)昏迷伴隨癥狀（如嘔吐及嘔吐的形式等)
(3) 昏迷程度
(4) 有無(wú)大小便失禁和舌咬傷，有無(wú)抽搐、四肢肌張力改變
(5)伴隨癥狀：皮膚黏膜情況、發(fā)熱、呼吸情況
2．診療經(jīng)過(guò)
(1) 是否到醫(yī)院就診？做過(guò)哪些檢查？結(jié)果如何？
(2) 治療情況如何？
(二)．相關(guān)病史
1． 有無(wú)藥物過(guò)敏史
2． 與該疾病有關(guān)的其他病史：既往有無(wú)類(lèi)似發(fā)作，高血壓病、動(dòng)脈硬化、肝、腎疾病，有無(wú)糖尿病史，精神神精疾病史，全身出血性疾病，有無(wú)煙酒嗜好。病例分析：股骨頸骨折外傷
一、診斷及診斷依據(jù)(一)診斷 股骨頸骨折外傷(二)診斷依據(jù) 1.有髖部外傷史 2.患者有輕度屈髖屈膝畸形，有足跟叩擊痛及腹股溝韌帶中點(diǎn)壓痛
二、鑒別診斷1.髖關(guān)節(jié)脫位2.股骨粗隆間3.股骨頭壞死三、進(jìn)一步檢查髖X線(xiàn)攝片四、治療原則1.首選內(nèi)固定治療，防止骨折并發(fā)癥，如不適宜手術(shù)，可行牽引治療2.晚期出現(xiàn)股骨頭壞死，可行全髖置/換。/醫(yī)=學(xué)=全/在=線(xiàn)
第二站
體格檢查：
乳房視診，腹壁緊張度，壓痛，反跳痛的檢查，小腿和膝關(guān)節(jié)的檢查（包括浮髕)
提問(wèn)：橘皮樣有何臨床意義？
乳房視診
1、觀(guān)察兩側(cè)乳房是否對(duì)稱(chēng)（0.5分)，乳房有無(wú)溢液（0.5分)；
2、乳房表觀(guān)情況：皮膚顏色，皮下淺表靜脈，皮膚有無(wú)紅腫，“橘皮”征，“酒窩”征，潰瘍等（1分)。
3、乳頭：位置、大小、對(duì)稱(chēng)，內(nèi)陷等。（1分)
操作：胸穿
患者體位正確（3分)
穿刺前先量血壓（1分)。
模擬人取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上（2分)
穿刺點(diǎn)選擇正確（3分)
穿刺點(diǎn)選擇患側(cè)胸部叩診實(shí)音最明顯的部位，一般常取肩胛線(xiàn)或腋后線(xiàn)第7-8肋間，有時(shí)也選腋中線(xiàn)第6-7肋間（或由超聲波定位確定)。
消毒、鋪巾、局麻、無(wú)菌操作正確（8分)
常規(guī)消毒皮膚范圍，以穿刺點(diǎn)為中心消毒直徑約15厘米（1分)。
戴無(wú)菌手套：打開(kāi)手套包，取出手套，左手捏住手套反折處，右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外的4指插入另一手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套（5分)。
覆蓋消毒洞巾。抽取2%利多卡因5毫升在穿刺點(diǎn)的下一肋骨上緣模擬自皮至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉（2分)。
模擬穿刺操作正確（4分)
考生以左手的示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針的三通活栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處，再將穿刺針在局麻處刺入，轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓進(jìn)行抽液，首次抽液不超過(guò)600毫升，以后每次不超過(guò)1000毫升（1分)。m.52667788.cn
助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，以防刺入過(guò)深損傷肺組織。注射器抽滿(mǎn)后，轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓使其與外界相通，排出液體（1分)。
如用較粗的長(zhǎng)穿刺針代替胸腔穿刺針時(shí)，應(yīng)先將針座后連接的膠皮管用止血鉗夾住，穿刺進(jìn)入胸膜腔后再接注射器，松開(kāi)鉗子，抽液（1分)。
抽液結(jié)束時(shí)，按壓、穿刺口消毒，局部用消毒紗布覆蓋、按壓后固定（1分)。
術(shù)后處理正確（1分)
術(shù)后再次測(cè)血壓，嚴(yán)密觀(guān)察，當(dāng)可能發(fā)生胸部壓迫、氣胸，或昏厥等癥狀須立即診治。
提問(wèn)： 胸膜腔穿刺術(shù)臨床意義？（1分)
答：常用于查明胸腔積液性質(zhì)、抽液減壓或通過(guò)穿刺給藥等。
為什么穿刺點(diǎn)選擇在下一肋骨上緣？
答：避開(kāi)肋間血管和神經(jīng)。
診斷性穿刺抽液量是多少？
答：50-100毫升。
第三站：
上機(jī)：聽(tīng)診不清，估計(jì)8分沒(méi)了。
股骨骨折，腎破裂，房早，室早，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)很簡(jiǎn)單
132號(hào)：
病史采集 停經(jīng)兩月，下腹痛
解析：
初步診斷：宮外孕
問(wèn)診內(nèi)容
一、現(xiàn)病史
1、病因、誘因運(yùn)動(dòng)、與飲食關(guān)系
2、疼痛性質(zhì)、特點(diǎn)，有無(wú)放射痛，與飲食、呼吸、體位的關(guān)系
3、伴隨癥狀有無(wú)嘔吐、腹瀉、黃疸等癥狀？
4 、全身癥狀發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、二便及體重變化等
二、診療經(jīng)過(guò)
1、發(fā)病以來(lái)是否到過(guò)醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療？治療是否有效？
2、發(fā)病以來(lái)用過(guò)什么藥物，是否有效？
三、相關(guān)病史
1、與疾病的相關(guān)病史潰瘍病、慢性膽囊炎，腹部手術(shù)、心血管疾病，泌尿系疾病、闌尾炎
2、藥物過(guò)敏史、手術(shù)史
病例分析：紅斑狼瘡，面部紅斑，關(guān)節(jié)炎，脫發(fā)，白細(xì)胞減少
解析：
診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡
診斷依據(jù)：面部紅斑，關(guān)節(jié)炎，脫發(fā)，白細(xì)胞減少
鑒別診斷：原發(fā)性干燥綜合征、特發(fā)性血小板減少性紫癜、原發(fā)性腎小球炎、淋巴瘤
進(jìn)一步檢查：ANA譜、補(bǔ)體測(cè)定、皮膚免疫活檢
治療：一般治療
早期大劑量糖皮質(zhì)激素
保護(hù)臟器功能
體格檢查：1、乳房的觸診2、左下腹包塊的觸診3、肛門(mén)指檢相關(guān)問(wèn)題：腹部觸到包塊應(yīng)注意什么？
基本操作：心臟驟停電除顫的操作方法 相關(guān)問(wèn)題：同步電除顫與非同步電除顫的區(qū)別
第三站
聽(tīng)診：哮喘
心電圖：室早
影像：右腓骨骨折 硬膜下血腫
主任開(kāi)會(huì)外科學(xué)生可以換藥 不會(huì)可以看書(shū)
版本2
病史采集：女 3歲 發(fā)熱，咳嗽三天
病歷分析：腸結(jié)核
體格檢查：口述觀(guān)察呼吸頻率，類(lèi)型，節(jié)律
液波震顫
腦膜刺激癥
直腸指檢
技能操作：帶無(wú)菌手套
