中西醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試輔導：《答疑周刊》2012年08期

【中西醫(yī)結合兒科學】

患兒，女，1歲。發(fā)熱3天，頻繁嘔吐1天，伴驚厥3次。查體：精神萎靡，前囟1cm×1cm隆起，頸項強直。布氏征(+)，腦脊液外觀混濁，白細胞3×109／L，蛋白300mg／L，糖1.4mmol／L。最可能的診斷是

A.結核性腦膜炎

B.化膿性腦膜炎

C.病毒性腦膜炎

D.新型隱球菌腦膜炎

E.瑞氏綜合征

學員提問：為什么不選D？

答案及解析：本題選B。

1.化膿性腦膜炎：其中最易混淆者為嗜血流感桿菌腦膜炎，因其多見于2歲以下小兒，腦脊液細胞數(shù)有時不甚高。其次為腦膜炎雙球菌腦膜炎及肺炎雙球菌腦膜炎。鑒別除結核接觸史、結素反應及肺部X線檢查可助診斷外，重要的還是腦脊淮檢查，在細胞數(shù)高于外，重要的還是腦脊液檢查，在細胞數(shù)高于1000×106/L(1000/mm2)，且分類中以中性多形核粒細胞占多數(shù)時，自應考慮化膿性腦膜炎;但更重要的是細胞學檢查。

2.病毒性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：主要是病毒性腦炎，病毒性腦膜腦炎及病毒性脊髓炎均可與結腦混淆，其中散發(fā)的病毒腦炎比流行性者更需加以鑒別。醫(yī),學.全,在.線m.52667788.cn各種病毒性腦膜炎之診斷要點為：①常有特定之流行季節(jié)。②各有其特殊的全身表現(xiàn)，如腸道病毒可伴腹瀉、皮疹或心肌炎③腦脊液改變除細胞數(shù)及分類與結腦不易鑒別外，生化改變則不相同，病毒性腦膜腦炎腦脊液糖及氯化物正�；蛏愿撸�蛋白增高不明顯，多低于1g/L(100mg/dl)。④各種病毒性腦炎或腦膜炎有其特異的實驗室診斷方法，如血清學檢查及病毒分離等。輕型病毒腦炎和早期結腦鑒別比較困難，處理原則是：①先用抗結核藥物治療，同時進行各項檢查，如結素試驗、肺X線片等以協(xié)助診斷。醫(yī)學全在線,搜集整,理m.52667788.cn②不用激素治療，如短期內(nèi)腦脊液恢復正常則多為病毒腦炎而非結腦。③鞘內(nèi)不注射任何藥物，以免引起腦脊液成分改變增加鑒別診斷之困難。

3.新型隱球菌腦膜腦炎：其臨床表現(xiàn)、慢性病程及腦脊液改變可酷似結腦，但病程更長，可伴自發(fā)緩解。慢性進行性顱壓高癥狀比較突出，與腦膜炎其他表現(xiàn)不平等。本病在小鍺較少見故易誤診為結腦。確診靠腦脊液涂片，用墨汁染色黑地映光法可見圓形、具有厚莢膜折光之隱球菌孢子，沙保培養(yǎng)基上有新型隱球菌生長。

4.典型的結腦診斷比較容易，但有些不典型的，則診斷較難。不典型結腦約有以下幾種情況：①嬰幼兒起病急，進展較快，有時可以驚厥為第1癥狀。②早期出現(xiàn)腦實質損害癥狀，表現(xiàn)為舞蹈癥或精神障礙。③早期出現(xiàn)腦血管損害，表現(xiàn)為肢體癱瘓者。醫(yī)學全在線,搜集整,理m.52667788.cn④同時合并腦結核瘤時，可似顱內(nèi)腫瘤表現(xiàn)。⑤其他部位的結核病變極端嚴重，可將腦膜炎癥狀及體征掩蓋而不易識別。⑥在抗結核治療過程中發(fā)生腦膜炎時，常表現(xiàn)為頓挫型。對于以上各種不典型垢情況，診斷需特別謹慎，防止誤診。

【藥理學】

男18歲，運動員，骨折急診入院，醫(yī)生皮下注射嗎啡10mg，為加強鎮(zhèn)痛效果，30分鐘后又靜脈注射噴他佐辛60mg，結果病人反而很快又疼起來了，分析原因只能是

A.產(chǎn)生快速耐受

B.阿片受體快速下調(diào)

C.兩者間化學性拮抗

D.兩者問生理性對抗

E.噴他佐辛拮抗阿片受體亞型

學員提問：為什么不選D？

答案及解析：本題選E。

為阿片受體的部分激動劑。醫(yī)學全在線,搜集整,理m.52667788.cn鎮(zhèn)痛效力較強，皮下注射30mg約相當于嗎啡10mg的鎮(zhèn)痛效應。呼吸抑制作用約為嗎啡的1／2。增加劑量其鎮(zhèn)痛和呼吸抑制作用并不成比例增加。對嗎啡有耐受性的人，使用本藥能減弱嗎啡的鎮(zhèn)痛作用，并可促使成癮者產(chǎn)生戒斷癥狀。

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