臨床助理醫(yī)師考試《答疑周刊》2018年第7期
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問題索引:
一、【問題】PPD試驗(yàn)反應(yīng)強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)的判斷及其意義?
二、【問題】結(jié)核性腦膜炎的臨床表現(xiàn)及臨床分期?
三、【問題】幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)?
具體解答:
一、【問題】PPD試驗(yàn)反應(yīng)強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)的判斷及其意義?
【解答】
強(qiáng)度判斷常用結(jié)核菌純蛋白衍生物(PPD)做結(jié)核菌素試驗(yàn),一般用PPD1:2000稀釋液0.1ml注入左前臂掌側(cè)面中下1/3交接處皮內(nèi),使之形成直徑6~10mm的皮丘,48~72小時(shí)觀測結(jié)果。
測量局部硬結(jié)的橫徑與縱徑,取其平均直徑的毫米數(shù),作為判斷其反應(yīng)強(qiáng)度的標(biāo)準(zhǔn)。硬結(jié)平均直徑不足5mm為陰性(-);5~9mm為陽性(+);10~19mm為中度陽性(++);≥20mm為強(qiáng)陽性(+++);局部除有硬結(jié)外,還有水皰、破潰、淋巴管炎及雙圈反應(yīng)等為極強(qiáng)陽性(++++)。
臨床意義:
(1)陽性反應(yīng):
①曾接種過卡介苗;
②年長兒無明顯臨床癥狀,僅呈一般陽性反應(yīng),表示曾感染過結(jié)核桿菌;
③3歲以下,尤其是1歲以下小兒或未接種卡介苗者,陽性反應(yīng)多表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶。年齡愈小,活動(dòng)性結(jié)核可能性愈大;
④強(qiáng)陽性反應(yīng)者,表示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核��;
⑤由陰性轉(zhuǎn)為陽性反應(yīng),或反應(yīng)強(qiáng)度從原來小于10mm增至大于10mm,且增加的幅度超過6mm時(shí),表示新近有結(jié)核感染。
(2)陰性反應(yīng):
①未感染過結(jié)核。
②結(jié)核遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)前期(初次感染后4~8周內(nèi))。
③假陰性反應(yīng),由于機(jī)體免疫功能低下或受到抑制,即使罹患結(jié)核病,結(jié)核菌素試驗(yàn)有時(shí)亦可呈陰性反應(yīng),成為假陰性反應(yīng)�?梢娪冢翰糠謬�(yán)重結(jié)核病,如粟粒性肺結(jié)核、干酪性肺炎、結(jié)核性腦膜炎等;部分急性傳染病,如麻疹、水痘、百日咳、猩紅熱及肝炎1~2個(gè)月內(nèi)等;體質(zhì)極度衰弱者,如重度營養(yǎng)不良、重度脫水、重度水腫等;應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療時(shí);原發(fā)或繼發(fā)免疫缺陷病等。
④技術(shù)誤差或所用結(jié)核菌素已失效。
二、【問題】結(jié)核性腦膜炎的臨床表現(xiàn)及臨床分期?
【解答】
1.早期(前驅(qū)期)病程約1~2周。
主要表現(xiàn)為小兒性格和精神狀態(tài)改變,如懶動(dòng)、少言、易倦、精神呆滯、喜哭、易怒、睡眠不安等變化。同時(shí)伴有發(fā)熱、盜汗、消瘦、食欲缺乏、嘔吐、便秘(嬰兒可為腹瀉)等。年長兒可自訴頭痛,多較輕微或非持續(xù)性,嬰兒則表現(xiàn)為蹙眉皺額,或凝視、嗜睡等。
2.中期(腦膜刺激期)約1~2周。
①腦膜刺激征頸項(xiàng)強(qiáng)直,凱爾尼格征(Kernig征)、布魯津斯基征(Brudzinski征)陽性。典型的腦膜刺激征年長兒多見,幼嬰則常表現(xiàn)為前囟隆起緊張。
②顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)為劇烈頭痛和嘔吐,多呈噴射性嘔吐,尖叫、驚厥或嗜睡,可伴有腦積水征。
③腦神經(jīng)和腦實(shí)質(zhì)損害最常見的腦神經(jīng)障礙有面神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)癱瘓等。腦實(shí)質(zhì)損害(腦炎)多表現(xiàn)為肢體癱瘓、多動(dòng)、失語、手足徐動(dòng)或震顫等�;純嚎捎懈杏X過敏。
④煩躁與嗜睡交替出現(xiàn),以后逐漸進(jìn)入昏睡狀態(tài)。
3.晚期(昏迷期)約1~3周。
上述癥狀進(jìn)一步加重。病兒由意識(shí)模糊、半昏迷,繼而進(jìn)入昏迷,頻繁發(fā)作陣攣性或強(qiáng)直性驚厥,角弓反張或去大腦強(qiáng)直,弛張高熱,呼吸不整等明顯的顱內(nèi)高壓表現(xiàn),甚至出現(xiàn)腦疝死亡。常伴有代謝性酸中毒、稀釋性低鈉血癥、腦性失鹽綜合征、低鉀血癥等水、鹽代謝紊亂。
三、【問題】幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)?
【解答】
1.輪狀病毒腸炎:輪狀病毒是秋、冬季嬰幼兒腹瀉最常見的病原,故曾被稱為“秋季腹瀉”。本病多見于6~24個(gè)月的嬰幼兒,>4歲者少見。潛伏期1~3天。起病急,常伴有發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀,一般無明顯感染中毒癥狀。患兒在病初1~2天常發(fā)生嘔吐,隨后出現(xiàn)腹瀉。大便次數(shù)多,量多,水分多,黃色水樣或蛋花湯樣,可帶少量黏液,無腥臭味。本病為自限性疾病,數(shù)日后嘔吐漸停,腹瀉減輕。自然病程約3~8天,少數(shù)較長�?股刂委煙o效。大便鏡檢偶有少量白細(xì)胞。感染后1~3天大便中即有大量病毒排出,最長可達(dá)6天,糞便中可檢出輪狀病毒抗原。血清抗體一般在感染后3周上升。
2.大腸桿菌腸炎:多發(fā)生在氣溫較高的夏季,以5~8月為多。
(1)致病性大腸桿菌腸炎:潛伏期1~2天,起病較緩。大便每日5~10余次,量中等,呈黃綠色或蛋花樣稀便伴較多黏液,有發(fā)霉臭味;鏡檢有少量白細(xì)胞。常伴嘔吐,輕癥無發(fā)熱及全身癥狀,嚴(yán)重者可伴發(fā)熱、脫水及電解質(zhì)紊亂。病程約1~2周,體弱兒病程遷延。
(2)產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎:潛伏期1~2天,起病較急。臨床癥狀與致病性大腸桿菌腸炎相似。
(3)侵襲性大腸桿菌腸炎:潛伏期18~24小時(shí)。起病急,腹瀉頻繁,大便呈黏凍狀,帶膿血。常伴惡心、嘔吐、高熱、腹痛和里急后重,可出現(xiàn)嚴(yán)重的中毒癥狀甚至休克。
(4)出血性大腸桿菌腸炎:大便次數(shù)增多,開始為黃色水樣便,后轉(zhuǎn)為血水便,有特殊臭味;大便鏡檢有大量紅細(xì)胞,常無白細(xì)胞。伴腹痛,個(gè)別病例可伴發(fā)溶血尿毒綜合征和血小板減少性紫癜。
(5)黏附性大腸桿菌腸炎:多見于嬰幼兒,發(fā)熱、腹瀉,大便為黃色稀水狀。
3.空腸彎曲菌腸炎:潛伏期約2~11天。全年均可發(fā)病,多見于夏季。6個(gè)月~2歲嬰幼兒發(fā)病率高,為人畜共患的疾病,以侵襲性感染為主。癥狀與細(xì)菌性痢疾相似,發(fā)熱、腹痛,易并發(fā)多器官功能損害。大便為黏液便或膿血便,有腥臭味。鏡檢有大量白細(xì)胞和少量紅細(xì)胞。
4.耶爾森菌小腸結(jié)腸炎:多發(fā)生在冬春季節(jié),動(dòng)物是重要的傳染源,以糞-口途徑傳播為主,常累及嬰兒和兒童。癥狀因年齡而異,<5歲患兒以急性水瀉起病,可有黏液便、膿血便伴里急后重,大便鏡檢有紅細(xì)胞、白細(xì)胞。>5歲患兒除腹瀉外,可伴發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腹痛(多由腸系膜淋巴結(jié)炎所致),甚至與闌尾炎相似,亦可引起咽痛和淋巴結(jié)炎。由產(chǎn)生腸毒素菌株引起者,可出現(xiàn)頻繁水瀉和脫水。嚴(yán)重病例可發(fā)生腸穿孔和腹膜炎。病程一般1~3周,少數(shù)可遷延數(shù)月。
5.鼠傷寒沙門菌小腸結(jié)腸炎:全年均有發(fā)生,夏季發(fā)病率高,絕大多數(shù)患兒為<2歲的嬰幼兒,新生兒和<1歲嬰兒尤易感染,常引起暴發(fā)流行。臨床表現(xiàn)輕重不一,發(fā)病較急,有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腹脹、發(fā)熱;大便每天數(shù)次至數(shù)10次,稀糊狀、帶有黏液甚至膿血,性質(zhì)多變,有特殊臭味;鏡檢有紅、白細(xì)胞和膿細(xì)胞。嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水、酸中毒、全身中毒癥狀,甚至發(fā)生休克;亦可引起敗血癥、腦脊髓膜炎。病程遷延,有并發(fā)癥者可長達(dá)數(shù)周。帶菌率高,部分患兒病后排菌可達(dá)2個(gè)月以上。
6.抗生素誘發(fā)的腸炎:長期應(yīng)用廣譜抗生素可使腸道菌群失調(diào),使腸道內(nèi)耐藥菌大量繁殖引起腸炎。發(fā)病多在持續(xù)用藥2~3周后,亦有短至數(shù)日者。體弱、嚴(yán)重的原發(fā)病、長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素或抗癌藥,或免疫功能低下者更易發(fā)病。嬰幼兒病情多較重。
(1)金黃色葡萄球菌腸炎:原發(fā)性者少見,多繼發(fā)于使用大量抗生素后。它是細(xì)菌侵襲腸壁和產(chǎn)生腸毒素所致。主要癥狀為腹瀉;重癥腹瀉頻繁,大便有腥臭味,呈黃或暗綠色,水樣,黏液較多,少數(shù)為血便。可出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒。伴有腹痛和不同程度的中毒癥狀如發(fā)熱、惡心、嘔吐、乏力、譫妄,甚至休克。大便鏡檢有大量膿細(xì)胞和成簇的革蘭陽性球菌,培養(yǎng)有金葡菌生長,凝固酶試驗(yàn)陽性。
(2)假膜性小腸結(jié)腸炎:由難辨梭狀芽胞桿菌引起。幾乎各種抗生素均可誘發(fā)本病,可在用藥1周內(nèi)或遲至停藥后4~6周發(fā)病。亦見于外科術(shù)后、腸梗阻、腸套疊、巨結(jié)腸和腎衰竭等衰弱患者。主要癥狀為腹瀉,重癥頻瀉,大便為黃或黃綠色,水樣,可有假膜排出,少數(shù)大便帶血�?沙霈F(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒。伴有腹痛、腹脹和中毒癥狀,嚴(yán)重者可發(fā)生休克。對(duì)可疑病例可行直腸鏡和乙狀結(jié)腸鏡檢查。大便做厭氧菌培養(yǎng)、組織培養(yǎng)法檢測細(xì)胞毒素可協(xié)助確診。
(3)真菌性腸炎:常為白色念珠菌所致,常伴鵝口瘡。大便次數(shù)增多,稀黃,泡沫較多,帶黏液,有時(shí)可見豆腐渣樣細(xì)塊(菌落),偶見血便,鏡檢可見真菌芽生細(xì)胞和假菌絲。做大便真菌培養(yǎng)進(jìn)行鑒別。
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