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公共營(yíng)養(yǎng)師考試基礎(chǔ)知識(shí)之腸瘺與營(yíng)養(yǎng)

來(lái)源:本站原創(chuàng) 更新:2012-9-27 營(yíng)養(yǎng)師考試論壇

導(dǎo)語(yǔ):2012年下半年公共營(yíng)養(yǎng)師考試報(bào)名已開始,醫(yī)學(xué)全在線網(wǎng)站會(huì)在第一時(shí)間發(fā)布考試報(bào)名信息以及輔導(dǎo)資料。預(yù)祝大家取得好成績(jī)!

    腸瘺是指腸壁上有異常穿孔致使腸內(nèi)容物由此漏出體表或進(jìn)入腹內(nèi)其它空腔臟器中。漏出體表的稱為外瘺,通入另一腸襻或其它空腔臟器的稱為內(nèi)瘺。主要是由手術(shù)后腸壁縫合不全、人工肛門、腹部創(chuàng)傷、腹腔內(nèi)感染及腫瘤引起,臨床較為常見。腸瘺的分類有多種,根據(jù)瘺內(nèi)口所在腸襻的部位分為高位瘺和低位瘺,常將位于胃、十二指腸及空腸上段的瘺定為高位瘺,將位于下段空腸、回腸及結(jié)腸的瘺定為低位瘺。高位瘺能流失大量的電解質(zhì)和消化酶,易造成水電解質(zhì)平衡紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良,而低位瘺更易引起感染。根據(jù)瘺的形態(tài)可分為完全瘺、唇狀瘺、管狀瘺。完全瘺的腸內(nèi)容物全部或絕大部分由瘺口流出;唇狀瘺的腸內(nèi)容物一部分由外口流出,一部分則流入遠(yuǎn)端腸管;管狀瘺的腸內(nèi)容物大部分流入遠(yuǎn)端腸管,僅有小部分由瘺口流出體表。根據(jù)瘺口的多少可分為單個(gè)瘺和多發(fā)性瘺。腸瘺的位置、大小及流量對(duì)病情和病程影響較大,一般來(lái)說(shuō),腸瘺位置越高、流量越大,造成的水電解質(zhì)平衡失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)不良和感染也越嚴(yán)重。

    從瘺口流出的腸內(nèi)容物的量和性質(zhì)由瘺的位置和大小決定。如十二指腸瘺時(shí)流出物為含膽汁的腸液,每日量高達(dá)3~4L,進(jìn)食后不久可見全未消化的食物自瘺口流出;空腸瘺流出物為淡黃色蛋花樣液;回腸瘺流出物多為稀糊狀;結(jié)腸瘺流出物多為半成形或不成形的糞便。若瘺口很小則可能只有氣體或少量分泌物排出。大量丟失腸液可出現(xiàn)脫水、低血容量、水電解質(zhì)紊亂、酸中毒、營(yíng)養(yǎng)不良、體重下降及全身臟器衰竭。瘺口周圍皮膚受消化酶腐蝕有廣泛糜爛、疼痛,?衫^發(fā)感染、在局部形成腹內(nèi)膿腫,也可導(dǎo)致全身感染如:敗血癥、肺炎、腦炎等。大便量可因瘺口流量的增多而減少或無(wú)。若腸內(nèi)容物流入其它空腔臟器還會(huì)出現(xiàn)該臟器受累的癥狀。

    營(yíng)養(yǎng)相關(guān)因素
    1、水、電解質(zhì)代謝紊亂胃腸道的內(nèi)分泌液每日約8L,含有大量的電解質(zhì),在正常情況下絕大部分被再吸收。腸瘺會(huì)造成水和電解質(zhì)不同程度的丟失,引起水電解質(zhì)紊亂、血容量下降、酸中毒等,嚴(yán)重者可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭、腎功能衰竭等,如不及時(shí)有效的補(bǔ)充可危及生命。

    2、消化酶大量丟失腸液的丟失會(huì)造成各種消化酶的損失,引起消化吸收障礙出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、體重下降、肌肉和內(nèi)臟器官萎縮。

    3、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足腸瘺使消化道內(nèi)的食物未經(jīng)充分消化和吸收就流失到體外,機(jī)體對(duì)各種營(yíng)養(yǎng)素的攝取均達(dá)不到生理需要量,引起蛋白質(zhì)—能量營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、各種維生素以及鎂、鈣、等礦物質(zhì)缺乏等。

    營(yíng)養(yǎng)治療原則腸瘺的治療包括局部手術(shù)和全身治療,全身治療又包括補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)治療、控制感染、并發(fā)癥的治療等。其中營(yíng)養(yǎng)治療有重要意義,合理的營(yíng)養(yǎng)治療不但可以促進(jìn)瘺口的愈合,還能改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況,提高手術(shù)耐受力,減少并發(fā)癥的發(fā)生。

    1、腸外營(yíng)養(yǎng)支持

    在腸瘺形成完整瘺道前,應(yīng)禁食水,經(jīng)靜脈補(bǔ)充液體和營(yíng)養(yǎng),以避免腸內(nèi)容物流入腹腔引起感染,同時(shí)也使手術(shù)后的腸管得到必要的休息,有利于減少腸瘺的發(fā)生,促進(jìn)瘺口的愈合。一般根據(jù)對(duì)尿、腸瘺流出物、大便的臨床監(jiān)測(cè)及血生化檢查確定補(bǔ)充液體及電解質(zhì)的量,同時(shí)適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充葡萄糖和維生素。

    對(duì)瘺口大、位置高的腸瘺,應(yīng)在發(fā)生后立即采用腸外營(yíng)養(yǎng)支持,形成完整瘺道后可經(jīng)腸供給要素膳。腸外營(yíng)養(yǎng)一方面提供機(jī)體必要的營(yíng)養(yǎng)素,改善機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能,另一方面避免了食物對(duì)腸道的刺激,減少了消化液的分泌和丟失,減輕了消化液對(duì)瘺口處及周圍皮膚的腐蝕醫(yī),學(xué).全,在.線m.52667788.cn,促進(jìn)瘺口的縮小、愈合。要素膳幾乎不需要消化就能被吸收,可經(jīng)口、鼻胃管或瘺口向遠(yuǎn)端小腸滴注,均能取得良好的效果。根據(jù)實(shí)際情況可選擇用腸外營(yíng)養(yǎng)和要素營(yíng)養(yǎng)或兩者合用。能量可根據(jù)患者全日能量消耗公式計(jì)算:

    患者全日能量消耗=基礎(chǔ)能量消耗(BEE)×活動(dòng)系數(shù)×應(yīng)激系數(shù)活動(dòng)系數(shù)和應(yīng)激系數(shù)可參見本章第一節(jié),若有感染可根據(jù)實(shí)際情況增加能量供給,溫度每升高1℃能量消耗增加13%。蛋白質(zhì)占總能量的15%左右。

    2、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持

    腸瘺在發(fā)生1~2周后,瘺口開始縮小,并形成完整瘺道。此時(shí)可經(jīng)口進(jìn)食,從流食逐步過(guò)渡到半流食,由少到多,由稀到稠,同時(shí)減少或停用腸外營(yíng)養(yǎng),此時(shí)仍可繼續(xù)應(yīng)用要素膳并逐漸減少,最終使患者達(dá)到以進(jìn)食軟食甚至普食來(lái)滿足機(jī)體的生理需要,能量亦可按每日能量消耗量供給,三大生熱營(yíng)養(yǎng)素比例為:蛋白質(zhì)占總能量的15%,碳水化合物占60%~65%,脂類占25%~30%。若有腹瀉則應(yīng)減少脂肪量。必要時(shí)也可將每餐制成勻漿膳或配制混合奶自瘺口灌入,若能將收集的未污染的消化液一起輸入,效果更佳。進(jìn)食雖可增加消化液的分泌,增加漏出量,但進(jìn)食可以改善腸道自身的營(yíng)養(yǎng)狀況,促進(jìn)腸粘膜生長(zhǎng),防止腸道細(xì)菌易位。并且隨著腸道適應(yīng)性和代償功能的建立,瘺口流出量會(huì)逐步減少,直至愈合。

    另外,營(yíng)養(yǎng)治療期間,應(yīng)注意及時(shí)補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì),保證營(yíng)養(yǎng)均衡,糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)。必要時(shí),可直接應(yīng)用相應(yīng)制劑。

    食物的選擇宜用食物:

    1、開始時(shí)可選用營(yíng)養(yǎng)均衡型營(yíng)養(yǎng)制劑,以少渣、腸道刺激性小、易吸收者為佳,如安素、立適康等。

    2、1~2周后,可選用易于消化的半流食、軟食等。

    不宜用食物:油膩、高脂、多渣、不易消化的食物及刺激性強(qiáng)的食物。

    食譜舉例腸瘺混合奶(1000ml)

    牛乳750ml雞蛋50g糖80g粉20g植物油10ml米湯、菜水、果汁共250ml鹽3g/d

    能量4.18MJ(1000kcal)蛋白質(zhì)30.2g(12%)脂肪39.8g(36%)碳水化合物130.3g(52%)

    腸瘺少渣軟食食譜

    早餐大米粥(粳米50g),糖包(面粉50g)醫(yī) 學(xué)全,在線.搜集.整理m.52667788.cn,雞蛋50g

    午餐包子(面粉150g,豬肉50g,蝦仁25g,白菜100g),豆腐湯(豆腐50g)

    晚餐饅頭(面粉100g),雞蛋(雞蛋50g)炒西紅柿(150g)

    加餐牛奶250g蛋糕50g

    能量8.59MJ(2053kcal)蛋白質(zhì)79.2g(15%)脂肪54.2g(24%)碳水化合物312.0g(61%)

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