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14.提問:每次用硫酸鎂前應(yīng)該做哪些有關(guān)檢測和準備?
A.膝反射必須存在
B.膝反射必須正常
C.呼吸每分鐘不少于12次
D.呼吸每分鐘不少于16次
E.尿量每小時不少于 25ml
F.尿量每小時不少于 35ml
G.必須備有解毒的鈣劑
H.必須備有解毒的鈉劑
答案:ADEG
硫酸鎂應(yīng)用60余年不衰,仍被公認為最好的解癌藥物,其作用于周圍血管神經(jīng)肌肉交接處、抑制神經(jīng)末稍對乙酸膽堿的釋放,阻斷神經(jīng)和肌肉的傳導(dǎo),從而解除顱內(nèi)血管的痙攣,改善腦細胞的缺氧現(xiàn)象,降低顱內(nèi)壓,消退腦水腫,預(yù)防或抑制抽搐;解除腎血管的痙攣,增加腎小球濾過率,增加尿量;解除子宮內(nèi)血管平滑肌痙攣,改善子宮胎盤血流。另外,鎂離子對中樞神經(jīng)細胞有麻醉特性,可降低中樞神經(jīng)細胞的興奮性,預(yù)防及制止抽搐。但如過量會適得其反,引起四肢癱軟無力,甚至呼吸、心跳抑制而死亡。為了安全用藥制定了用藥前檢測措施。只要了解硫酸鎂的作用機理,第1項備選答案很易選擇,而第4、5項備選答案的數(shù)字也是簡單易記的。鈣離子能與鎂離子爭奪神經(jīng)細胞上的同一受體,阻止鎂離子的繼續(xù)結(jié)合,從而防止中毒現(xiàn)象的進一步加深,故應(yīng)備10%葡萄糖酸鈣針劑,以防硫酸鎂中毒時作靜注急救之用。此題第1、4、5、7項備選答案是正確的;卮鸫藛栆貏e注意第2項備選答案是錯誤的。因為膝反射正常并不包括膝反射亢進,實際上膝反射亢進是可以使用該藥的。所以,使用該藥并不局限于"膝反射必須正常"。
提示:患者入院一周,復(fù)查紅細胞壓積為44%,加用低分子右旋糖苷 500ml/日靜滴,以擴容治療。持續(xù)用藥2周后產(chǎn)婦出現(xiàn)頭痛、眼花、惡心、嘔吐。當(dāng)天血壓21.33~22.13/14.14~16.00kPa(160~166/106~120InmHg)。22:00突然出現(xiàn)心悸、氣促、端坐呼吸、胸悶、咳嗽,并咳白色泡沫淡。檢查:兩肺底部可聞濕啰音,心律齊,心率 128次/分。www.med126.com
15.提問:根據(jù)以上提示,結(jié)合病情變化,應(yīng)重新考慮什么診斷?
A.重度妊高癥,子癇
B.中度妊高癥
C.急性肺水腫
D.胎盤早期剝離
E.重度妊高癥,先兆子癇
F.胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩
G. 急性左心衰
答案:CEG
此問關(guān)鍵是"結(jié)合病情變化"、"重新考慮什么診斷?"而不是可能有哪些診斷。此病人入院治療3周、病情未能控制,反而出現(xiàn)頭痛、眼花、惡心、嘔吐等自覺癥狀。自覺癥狀的出現(xiàn)是由于腦血管痙攣影響局部血、氧供應(yīng)引起的腦水腫所致。由于出現(xiàn)這些癥狀,診斷由"中度妊高癥"轉(zhuǎn)變?yōu)?重度妊高癥",先兆子癇。當(dāng)晚22:00病人突發(fā)心悸、氣促、胸悶、端坐呼吸、咳白色泡沫痰。體檢:兩肺底濕性啰音,心率128次/分。這是"急性肺水腫"、"急性左心衰"的臨床癥狀和體征,選第3、5、7項備選答案是對的。至于第4、6項備選答案,病史中未予以提示,尚無診斷的依據(jù),所以是錯誤的。由于病人未發(fā)生抽搐,故第1項備選答案也是不正確的。
16.提問:對該病人應(yīng)做哪些緊急處置?
A.左側(cè)臥位
B.給氧3~5升/分
C.給氧6~8升/分
D.安體舒通25mg,3次/日,口服
E.速尿20~40mg靜推
F.西地蘭0.2 mg靜推
G.硝酸甘油1mg含服
H.嗎啡3~5mg靜注
答案:CEFGH
此問是測試相關(guān)專業(yè)的知識。對于婦產(chǎn)科醫(yī)師,內(nèi)、外科知識均應(yīng)具備。因此要求考生在平時的工作中要注意積累,特別應(yīng)重視相關(guān)專業(yè)的知識。此問第1項備選答案"左側(cè)臥位"對該病人不合適。"急性左心衰"病人應(yīng)取坐位或半臥位,以減少靜脈回心血量。所以第1項答案是錯誤的。此病人應(yīng)高流量給氧6~8升/分,必要時面罩加壓給氧或正壓給氧。3~5升/分氧流量不足,所以第2項備選答案是錯誤的,第3項備選答案正確。安體舒通是低效利尿劑,用藥后24小時才出現(xiàn)利尿作用,2~3天才達利尿高峰,對于此病人不能解"燃眉之急"。選用高效利尿劑速尿,靜脈給藥,5~10分鐘后開始出現(xiàn)利尿作用,15~20分鐘可達利尿峰值,以減少血容量,減輕心臟負擔(dān)。所以第4項備選答案的用藥不合適,而第5項備選答案正確。強心藥物西地蘭靜推是正確的,可加強心肌收縮力、減慢心律。而硝酸甘油舌下含服可迅速擴張靜脈床,減少回心血量。嗎啡可減輕煩躁不安和呼吸困難,并可擴張周圍靜脈減少回心血量。所以第6、7、8項備選答案也是正確的。
17.提問:該病人急性肺水腫的急救治療原則應(yīng)包括哪些?
A.急診床邊拍胸片
B.應(yīng)用強心藥
C.利尿
D.?dāng)U張動脈血管
E.?dāng)U張靜脈血管
F.吸氧
G.鎮(zhèn)靜
H.用β阻滯劑減慢心率,以減少心肌耗氧量
答案:BCDEFG
此問關(guān)鍵考考生急救治療原則。第1項備選答案急診床邊拍胸片為非必須的,因為單憑病史、癥狀、體征足以確診。而第2~7項是必須選用的,急性肺水腫的根本原因是心肌的收縮力下降,心臟負荷(前、后負荷動)加重。用強心藥增加肌收縮力,利尿及擴張靜脈血管可減輕心肌前負荷,擴張動脈血管可減輕心臟后負荷,促使心衰好轉(zhuǎn)。吸氧可增加氧分壓,保證大腦及心肌本身有適當(dāng)?shù)难豕⿷?yīng)。急性肺水腫由于癥狀較重,患者可處于極度緊張狀態(tài),呼吸極度困難,以致于交感神經(jīng)興奮,心率加快,均增加心臟負擔(dān),使心衰不易治療,故需用鎮(zhèn)靜藥,阻斷惡性循環(huán)。而第8項備選答案,用β阻滯劑雖可減慢心率,減少心肌耗氧量,但在急性肺水腫者,因β阻滯劑可抑制心肌收縮力,加重心衰,所以是禁用的。
提示:入院以來對病人采用了鎮(zhèn)靜、降壓、擴容治療三周,主要的征象及輔助檢查變化為:[FCK.gif]
18.提問:此病人出現(xiàn)"急性左心衰"主要的誘因是什么?
A.硫酸鎂用量不足
B.產(chǎn)婦營養(yǎng)不良
C.未用利尿劑
D.?dāng)U容治療是錯誤的
E.重癥妊高癥引起腎功損害
F.輸入晶體液過多,水鈉潴留
答案:C
病人治療三周主要征象及輔助檢查變化有以下幾個特點:①收縮壓逐漸上升,舒張壓上升不明顯;②水腫逐漸加重;③體重增加明顯,3周內(nèi)增加5公斤;④紅細胞壓積好轉(zhuǎn)。對于妊高癥患者來講,舒張壓的上升較之收縮壓更為重要。舒張壓反映小動脈的痙攣狀態(tài),而收縮壓反映心輸出量的增加。病人病情轉(zhuǎn)重,甚至出現(xiàn)"急性左心衰"而未發(fā)生抽搐,每日20~25硫酸鎂對于病人起到了較好的解痙作用。收縮壓逐漸升高,說明低分子右旋糖苷擴容,將組織間隙中的水分"拉入"循環(huán)血中,血液粘稠度改善,紅細胞壓積好轉(zhuǎn)。但是由于血循環(huán)量增加,回心血量增加,心輸出量增加,心臟負擔(dān)加重。病人水腫由入院時±變?yōu)?++。體重在3周內(nèi)增加5kg,大大超出了正常時每周0.5kg的增重數(shù),另外病人出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等腦水腫引起的癥狀,說明短期內(nèi)病人體內(nèi)大量水鈉潴留。低血容量是重度妊高癥的主要病理生理變化之一,擴容治療可以增加血容量,改善血液粘稠度,改善微循環(huán),改善組織灌注從而改善胎盤灌注,糾正胎兒宮內(nèi)缺氧。但是另一方面組織間隙中大量水份進入血循環(huán),增加了心臟的前負荷。雖然擴容可增加腎臟的濾過量而增加尿量,但是中、重度妊高癥患者腎血流量或腎小球濾過率早已大大低于非孕水平。當(dāng)心臟超負荷時則出現(xiàn)"急性左心衰"。妊高癥的治療原則是在解痙的基礎(chǔ)上擴容,在擴容的基礎(chǔ)上脫水。雖然前階段的治療是正確的,由于未在適當(dāng)?shù)臅r候利尿,而"功虧一簣"。第1、2、4、5、6項備選答案均不是主要誘因。第3項備選答案是正確的。
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19.提問:重癥妊高癥誘發(fā)常見的產(chǎn)科情況有哪些?
A.早產(chǎn)
B.前置胎盤
C.胎盤早剝
D.DIC
E.新生兒黃疸
F.死產(chǎn)率高于正常妊娠
G.新生兒窒息
H.胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩
I.臍帶脫垂
答案:ACDFGH
如果清楚了解全身小動脈痙攣為妊高癥的基本病變,那么順藤摸瓜,由此而誘發(fā)的一系列產(chǎn)科情況可了如指掌。由于血管痙攣、狹窄,血液處于高凝狀態(tài),血漿纖維蛋白元及凝血因子成倍增加而導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)。由于胎盤底蛻膜小動脈痙攣,引起毛細血管缺血壞死、破裂出血,而至胎盤后血腫引發(fā)胎盤早剝。而胎盤血管痙攣,胎盤血流量減少,長期供血不足,胎兒長期生長于缺血缺氧的環(huán)境而致宮內(nèi)發(fā)育遲緩,病情嚴重者甚至宮內(nèi)死亡。由于胎兒長期生長于缺氧環(huán)境中,對于產(chǎn)程的耐受性較正常妊娠的胎兒差,出生時易發(fā)生窒息。重度妊高癥由于病情危重,為避免危及母兒生命,常常須提前結(jié)束分娩,特別是先兆子癇及子癇病人,不能維持至足月。所以以上第1、3、4、6、7、8項為正確答案。而第2、5、9項與妊高癥關(guān)系不大。
提示:腹部B超顯示胎兒雙頂徑8.6cm,羊水平段4cm,病人已連續(xù)3天用地塞米松10mg靜注。
20.提問:該病人應(yīng)采取下述哪種中止妊娠的方式?
A.當(dāng)發(fā)現(xiàn)"急性左心衰"立即行剖宮產(chǎn)
B.病情完全控制后可行引產(chǎn),促其陰道分娩
C.繼續(xù)用藥控制病情待足月分娩
D.心衰控制后即行剖宮產(chǎn)
E.引產(chǎn)失敗后再行剖宮產(chǎn)
答案:D
病人為"重度妊高癥合并急性左心衰",在未控制心衰情況下,無論是陰道分娩還是剖宮產(chǎn)都是不適宜的,會更加重心臟負荷而致母嬰雙亡。用藥物可控制心衰,并改善腦、肝、腎各臟器功能,但藥物治療僅僅是暫時的措施,終止妊娠、排空子宮對于重度妊高癥及防止心衰再次發(fā)生才是根本治療。如果讓胎兒在缺血缺氧高危環(huán)境中再生活5周則害處更大,只有迅速脫離此環(huán)境,生存希望才大。胎兒雙頂徑已達8.6cm,估計胎兒有2000g左右,又用了3天地塞米松促胎肺成熟,這對胎兒成活更有利。鑒于產(chǎn)科手術(shù)及麻醉技術(shù)的改進,以及多種類有效抗生素的使用,使孕母能以剖宮產(chǎn)方式迅速、安全結(jié)束分娩。而引產(chǎn),陰道分娩有可能再次誘發(fā)心衰,甚至導(dǎo)致子癇的發(fā)作。所以當(dāng)心衰控制后應(yīng)即行剖宮產(chǎn)。