2012年度湖北省醫(yī)學(xué)高級(jí)專業(yè)技術(shù)資格普通內(nèi)科專業(yè)職稱考試題庫(四)
(二)肺結(jié)核的診斷程序
(1)可疑癥狀患者的篩選:大約86%活動(dòng)性肺結(jié)核患者和95%痰涂片陽性肺結(jié)核患者有可疑癥狀。主要可疑癥狀包括;咳嗽持續(xù)2周以上、咯血、午后低熱、乏力、盜汗、月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng),有肺結(jié)核接觸史或肺外結(jié)核。上述情況應(yīng)考慮到肺結(jié)核病的可能性,要進(jìn)行痰抗酸桿菌和胸部X 線檢查。
(2)是否肺結(jié)核:凡X線檢查肺部發(fā)現(xiàn)有異常陰影者,必須通過系統(tǒng)檢查,確定病變性質(zhì)是結(jié)核性或其他性質(zhì)。如一時(shí)難以確定,可經(jīng)2周短期觀察后復(fù)查,大部分炎癥病變會(huì)有所變化,肺結(jié)核則變化不大。
(3)有無活動(dòng)性:如果診斷為肺結(jié)核,應(yīng)進(jìn)一步明確有無活動(dòng)性,因?yàn)榻Y(jié)核活動(dòng)性病變必須給予治療;顒(dòng)性病變?cè)谛仄贤ǔ1憩F(xiàn)為邊緣模糊不清的斑片狀陰影,可有中心溶解和空洞,或出現(xiàn)播散病灶。胸片表現(xiàn)為鈣化、硬結(jié)或纖維化,醫(yī)學(xué)全在,線m.52667788.cn痰檢查不排菌,無任何癥狀,為無活動(dòng)性肺結(jié)核。
(4)是否排菌:確定活動(dòng)性后還要明確是否排菌,是確定傳染源的唯一方法。
(三)肺結(jié)核分類標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點(diǎn)
2004年我國實(shí)施新的結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn),突出了對(duì)痰結(jié)核分枝桿菌檢查和化療史的描述,取消按活動(dòng)性程度及轉(zhuǎn)歸分期的分類,使分類法更符合現(xiàn)代結(jié)核病控制的概念和實(shí)用性。
1.結(jié)核病分類和診斷要點(diǎn)
(1)原發(fā)型肺結(jié)核:含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。多見于少年兒童,無癥狀或癥狀輕微,多有結(jié)核病家庭接觸史,結(jié)核菌素試驗(yàn)多為強(qiáng)陽性,X 線胸片表現(xiàn)為啞鈴型陰影,即原發(fā)病灶、引流淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié),形成典型的原發(fā)綜合征(圖2-5-2)。原發(fā)病灶一般吸收較快,可不留任何痕跡。若X線胸片只有肺門淋巴結(jié)腫大,則診斷為胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。肺門淋巴結(jié)結(jié)核可呈團(tuán)塊狀、邊緣清晰和密度高的腫瘤型或邊緣不清、伴有炎性浸潤的炎癥型(圖2-5-3)。醫(yī)學(xué)全在,線m.52667788.cn
(2)血行播散型肺結(jié)核:含急性血行播散型肺結(jié)核(急性粟粒型肺結(jié)核)及亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核。急性粟粒型肺結(jié)核多見于嬰幼兒和青少年,特別是營養(yǎng)不良、患傳染病和長期應(yīng)用免疫抑制劑導(dǎo)致抵抗力明顯下降的小兒,多同時(shí)伴有原發(fā)型肺結(jié)核。成人也可發(fā)生急性粟粒型肺結(jié)核,可由病變中和淋巴結(jié)內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌侵人血管所致。起病急,持續(xù)高熱,中毒癥狀嚴(yán)重,約一半以上的小兒和成人合并結(jié)核性腦膜炎。雖然病變侵及兩肺,但極少有呼吸困難。醫(yī)學(xué)全在,線m.52667788.cn全身淺表淋巴結(jié)腫大,肝和脾大,有時(shí)可發(fā)現(xiàn)皮膚淡紅色粟粒疹,可出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征,眼底檢查約三分之一的患者可發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié)。部分患者結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性,隨病情好轉(zhuǎn)可轉(zhuǎn)為陽性。X線胸片和CT檢查開始為肺紋理重,在癥狀出現(xiàn)兩周左右可發(fā)現(xiàn)由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均勻的粟粒狀結(jié)節(jié)陰影,結(jié)節(jié)直徑2mm左右(圖2-5-4,5)。亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核起病較緩,癥狀較輕,X線胸片呈雙上、中肺野為主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒狀或結(jié)節(jié)狀陰影,新鮮滲出與陳舊硬結(jié)和鈣化病灶共存。慢性血行播散型肺結(jié)核多無明顯中毒癥狀。
(3)繼發(fā)型肺結(jié)核:多發(fā)生在成人,病程長,易反復(fù)。肺內(nèi)病變多為含有大量結(jié)核分枝桿菌的早期滲出性病變,易進(jìn)展,多發(fā)生干酪樣壞死、液化、空洞形成和支氣管播散;同時(shí)又多出現(xiàn)病變周圍纖維組織增生,使病變局限化和瘢痕形成。病變輕重多寡相差懸殊,活動(dòng)性滲出病變、干酪樣病變和愈合性病變共存。因此,繼發(fā)型肺結(jié)核X線表現(xiàn)特點(diǎn)為多態(tài)性,醫(yī)學(xué)全在,線m.52667788.cn好發(fā)在上葉尖后段和下葉背段。痰結(jié)核分枝桿菌檢查常為陽性。
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