2012年度衛(wèi)生高級專業(yè)技術(shù)資格普通內(nèi)科考前模擬試題(一)
第七章 支氣管哮喘
支氣管哮喘（bronchial asthma，簡稱哮喘)是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等)和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性相關(guān)，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或)清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。支氣管哮喘如診治不及時，隨病程的延長可產(chǎn)生氣道不可逆性縮窄和氣道重塑。醫(yī)學(xué)全在線.搜集整理m.52667788.cn而當(dāng)哮喘得到控制后，多數(shù)患者很少出現(xiàn)哮喘發(fā)作，嚴(yán)重哮喘發(fā)作則更少見。來自全球哮喘負(fù)擔(dān)的數(shù)據(jù)表明，盡管從患者和社會的角度來看，控制哮喘的花費(fèi)似乎很高，但不正確的治療可導(dǎo)致哮喘反復(fù)發(fā)作，治療費(fèi)用將會更高。因此，合理的防治至關(guān)重要。為此，世界各國的哮喘防治專家共同起草，并不斷更新了全球哮喘防治倡議（ Global Initiative for Asthma, GINA)。GINA目前已成為防治哮喘的重要指南。
【流行病學(xué)】
全球約有1.6億患者。各國患病率不等，國際兒童哮喘和變應(yīng)性疾病研究顯示13-14歲兒童的哮喘患病率為0-30%，我國五大城市的資料顯示同齡兒童的哮喘患病率為3％-5％。一般認(rèn)為兒童患病率高于青壯年，老年人群的患病率有增高的趨勢。成人男女患病率大致相同，發(fā)達(dá)國家高于發(fā)展中國家，城市高于農(nóng)村。約4O％的患者有家族史。
【病因和發(fā)病機(jī)制】
（一)病因
哮喘的病因還不十分清楚，患者個體過敏體質(zhì)及外界環(huán)境的影響是發(fā)病的危險因素。哮喘與多基因遺傳有關(guān)，同時受遺傳因素和環(huán)境因素的雙重影響。
許多調(diào)查資料表明，哮喘患者親屬患病率高于群體患病率，并且親緣關(guān)系越近，患病率越高；患者病情越嚴(yán)重，其親屬患病率也越高。m.52667788.cn目前，哮喘的相關(guān)基因尚未完全明確，但有研究表明存在有與氣道高反應(yīng)性、IgE調(diào)節(jié)和特應(yīng)性反應(yīng)相關(guān)的基因，這些基因在哮喘的發(fā)病中起著重要作用。
環(huán)境因素中主要包括某些激發(fā)因素，如塵螨、花粉、真菌、動物毛屑、二氧化硫、氨氣等各種特異和非特異性吸入物；感染，如細(xì)菌、病毒、原蟲、寄生蟲等；食物，如魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶等；藥物，如普萘洛爾（心得安)、阿司匹林等；氣候變化、運(yùn)動、妊娠等都可能是哮喘的激發(fā)因素。
（二)發(fā)病機(jī)制
哮喘的發(fā)病機(jī)制不完全清楚，可概括為免疫-炎癥反應(yīng)、神經(jīng)機(jī)制和氣道高反應(yīng)性及其相互作用。
1．免疫-炎癥機(jī)制 免疫系統(tǒng)在功能上分為體液（抗體)介導(dǎo)的和細(xì)胞介導(dǎo)的免疫，均參與哮喘的發(fā)病。
（1)抗原通過抗原遞呈細(xì)胞激活T細(xì)胞，活化的輔助性T細(xì)胞（主要是Th2 細(xì)胞)產(chǎn)生白細(xì)胞介素（IL)-4、IL-5、IL-10和IL-13等進(jìn)一步激活B淋巴細(xì)胞，后者合成特異性IgE,并結(jié)合于肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞等細(xì)胞表面的IgE受體。若變應(yīng)原再次進(jìn)入體內(nèi)，可與結(jié)合在細(xì)胞的IgE交聯(lián)，使該細(xì)胞合成并釋放多種活性介質(zhì)導(dǎo)致平滑肌收縮、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎癥細(xì)胞浸潤等。炎癥細(xì)胞在介質(zhì)的作用下又可分泌多種介質(zhì)，使氣道病變加重，炎癥浸潤增加，產(chǎn)生哮喘的臨床癥狀，這是一個典型的變態(tài)反應(yīng)過程。
根據(jù)變應(yīng)原吸入后哮喘發(fā)生的時間，可分為速發(fā)型哮喘反應(yīng)（IAR)、遲發(fā)型哮喘反應(yīng)（LAR)和雙相型哮喘反應(yīng)（OAR)。m.52667788.cnIAR幾乎在吸入變應(yīng)原的同時立即發(fā)生反應(yīng)，15-30分鐘達(dá)高峰，2小時后逐漸恢復(fù)正常。LAR約6小時左右發(fā)病，持續(xù)時間長，可達(dá)數(shù)天。而且臨床癥狀重，常呈持續(xù)性哮喘表現(xiàn)，肺功能損害嚴(yán)重而持久。LAR是由于氣道慢性炎癥反應(yīng)的結(jié)果。
（2)活化的Th（主要是Th2)細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子，可以直接激活肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞及肺泡巨噬細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞，使之在氣道浸潤和聚集。這些細(xì)胞相互作用可以分泌出許多種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，構(gòu)成了一個與炎癥細(xì)胞相互作用的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)，使氣道收縮，黏液分泌增加，血管滲出增多。根據(jù)介質(zhì)產(chǎn)生的先后可分為快速釋放性介質(zhì)，如組胺；繼發(fā)產(chǎn)生性介質(zhì)，如前列腺素（PG)、白三烯（LT)、血小板活化因子（PAF)等。肥大細(xì)胞激活后，可釋放出組胺、嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子（ECF)、中性粒細(xì)胞趨化因子（ NCF)、LT等介質(zhì)。肺泡巨噬細(xì)胞激活后可釋放血栓素（TX)、PG、PAF等介質(zhì)。進(jìn)一步加重氣道高反應(yīng)性和炎癥。
（3)各種細(xì)胞因子及環(huán)境刺激因素亦可直接作用于氣道上皮細(xì)胞，后者分泌內(nèi)皮素-1（ET-1)及基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP)并活化各種生長因子，特別是轉(zhuǎn)移生長因子-β（TGF-β)。以上因子共同作用于上皮下成纖維細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞，使之增殖而引起氣道重塑。
（4)由氣道上皮細(xì)胞、包括血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的黏附分子（AMs)可介導(dǎo)白細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞的黏附，白細(xì)胞由血管內(nèi)轉(zhuǎn)移至炎癥部位，加重了氣道炎癥過程。
總之，哮喘的炎癥反應(yīng)是由多種炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子參與的相互作用的結(jié)果，關(guān)系十分復(fù)雜，有待進(jìn)一步研究。
2.神經(jīng)機(jī)制 神經(jīng)因素也被認(rèn)為是哮喘發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。支氣管受復(fù)雜的自主神經(jīng)支配。除膽堿能神經(jīng)、腎上腺素能神經(jīng)外，還有非腎上腺素能非膽堿能（NANC)神經(jīng)系統(tǒng)。支氣管哮喘與β-腎上腺素受體功能低下和迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)有關(guān)，醫(yī)學(xué)全,在線.搜集.整理m.52667788.cn并可能存在有a-腎上腺素能神經(jīng)的反應(yīng)性增加。NANC能釋放舒張支氣管平滑肌的神經(jīng)介質(zhì)如血管活性腸肽（ VIP)、一氧化氮（NO)，及收縮支氣管平滑肌的介質(zhì)如P物質(zhì)、神經(jīng)激肽，兩者平衡失調(diào)，則可引起支氣管平滑肌收縮。
3.氣道高反應(yīng)性（airway hyperresponsiveness, AHR) 表現(xiàn)為氣道對各種刺激因子出現(xiàn)過強(qiáng)或過早的收縮反應(yīng)，是哮喘患者發(fā)生發(fā)展的另一個重要因素。目前普遍認(rèn)為氣道炎癥是導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的重要機(jī)制之一，當(dāng)氣道受到變應(yīng)原或其他刺激后，由于多種炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的參與，氣道上皮的損害和上皮下神經(jīng)末梢的裸露等而導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性。AHR常有家族傾向，受遺傳因素的影響。AHR為支氣管哮喘患者的共同病理生理特征，然而出現(xiàn)AHR者并非都是支氣管哮喘，如長期吸煙、接觸臭氧、病毒性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病（COPD)等也可出現(xiàn)AHR 。
有關(guān)哮喘發(fā)病機(jī)制總結(jié)于圖2-7-1。
