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2012年度衛(wèi)生高級(jí)主任醫(yī)師職稱普通內(nèi)科學(xué)考試模擬試題(二)

來(lái)源:本站原創(chuàng) 更新:2011-9-30 高級(jí)職稱考試論壇

2012年度衛(wèi)生高級(jí)主任醫(yī)師職稱普通內(nèi)科學(xué)考試模擬試題(二)

第九章  肺動(dòng)脈高壓肺源性心臟病


肺動(dòng)脈高壓(pulmonary hypertension,PH)是一種臨床常見(jiàn)病癥,病因復(fù)雜,可由多種心、肺或肺血管疾病引起。PH時(shí)因肺循環(huán)阻力增加,右心負(fù)荷增大,最終導(dǎo)致右心衰竭,從而引起一系列臨床表現(xiàn),病程中PH常呈進(jìn)行性發(fā)展。
目前PH的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:海平面、靜息狀態(tài)下,右心導(dǎo)管測(cè)量所得平均肺動(dòng)脈壓(mean pulmonary artery pressure,mPAP)>25mmHg,或者運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下mPAP> 30mmHg。此外,診斷動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓(pulmonary arterial hyperterision, PAH),除需滿足上述標(biāo)準(zhǔn)之外,還應(yīng)包括肺毛細(xì)血管楔壓(pulmonary capillary wedge pressure, PCWP)或左心室舒張末壓<15mmHg。肺動(dòng)脈高壓的嚴(yán)重程度可根據(jù)靜息mPAP水平分為“輕”(26-35mmHg)、“中”( 36-45mmHg)、“重”(>45mmHg)三度。超聲心動(dòng)圖是篩查PH最重要的無(wú)創(chuàng)性檢查方法,超聲心動(dòng)圖擬診PH的推薦標(biāo)準(zhǔn)為肺動(dòng)脈收縮壓≥40mmHg。
第一節(jié)  肺動(dòng)脈高壓的分類
肺動(dòng)脈高壓曾經(jīng)被習(xí)慣性地分為“原發(fā)性”和“繼發(fā)性”兩類,隨著對(duì)PH認(rèn)識(shí)的逐步深入,2003年世界衛(wèi)生組織(WHO)“肺動(dòng)脈高壓會(huì)議”按照病因、病理生理、治療方法及預(yù)后特點(diǎn)將PH分為五個(gè)大類,每一大類根據(jù)病因及損傷部位的不同又可分為多個(gè)亞類,該分類方法對(duì)于制定PH患者的治療方案具有重要的指導(dǎo)意義:美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)院(ACCP)和歐洲心血管病學(xué)會(huì)(ESC)2004年又對(duì)此分類法進(jìn)行了修訂(表2-9-1)。
肺動(dòng)脈高壓(PH)、尤其是動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓(PAH)具有潛在致命性,早期明確診斷、及時(shí)規(guī)范治療是獲得最佳療效的關(guān)鍵,否則患者預(yù)后極差。國(guó)外研究結(jié)果表明,特發(fā)性動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓(IPAH)多在患者出現(xiàn)癥狀后2年左右才能確診,而確診后的自然病程僅2.5-3.4年。
第二節(jié)  特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓
世界衛(wèi)生組織將原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓(primary pulmonary hypertension, PPH)改稱為特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓(idiopathic pulmoriary hypertension, IPH),是一種不明原因的肺動(dòng)脈高壓。在病理上主要表現(xiàn)為“致叢性肺動(dòng)脈(plexogenic pulmonary arteriopathy)”,即由動(dòng)脈中層肥厚、向心或偏心性內(nèi)膜增生及叢狀損害和壞死性動(dòng)脈炎等構(gòu)成的疾病。
流行病學(xué)
美國(guó)和歐洲普通人群中發(fā)病率約為(2-3)/100萬(wàn),大約每年有300-1000名患者。非選擇性尸檢中檢出率為0.08‰-1.3‰。目前我國(guó)尚無(wú)發(fā)病率的確切統(tǒng)計(jì)資料。IPH可發(fā)生于任何年齡,多見(jiàn)于育齡婦女,平均患病年齡為36歲。
【病因與發(fā)病機(jī)制】
特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓迄今病因不明,目前認(rèn)為其發(fā)病與遺傳因素、自身免疫及肺血管收縮等因素有關(guān)。
(一)遺傳因素
家族性IPH至少占所有IPH的6%,家系研究表明其遺傳類型為常染色體顯性遺傳。
(二)免疫因素醫(yī).學(xué),全 在線提供m.52667788.cn
免疫調(diào)節(jié)作用可能參與IPH的病理過(guò)程。有29%的IPH患者抗核抗體水平明顯升高,但卻缺乏結(jié)締組織病的特異性抗體。
(三)肺血管內(nèi)皮功能障礙
肺血管收縮和舒張由肺血管內(nèi)皮分泌的收縮和舒張因子共同調(diào)控,前者主要為血栓素A2(TXA2)和內(nèi)皮素-1( ET-1),后者主要是前列環(huán)素和一氧化氮(NO)。由于上述因子表達(dá)的不平衡,導(dǎo)致肺血管處于收縮狀態(tài),從而引起肺動(dòng)脈高壓。
(四)血管壁平滑肌細(xì)胞鉀離子通道缺陷
IPH患者存在電壓依賴性鉀離子(K+)通道(Kv)功能缺陷,K+外流減少,細(xì)胞膜處于除極狀態(tài),使Ca2+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),從而使血管處于收縮狀態(tài)。


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