2012年度江西省衛(wèi)生副主任醫(yī)師資格腫瘤內(nèi)科學職稱評審復習資料(二)
消化系統(tǒng)腫瘤
第一節(jié) 食管癌
一、流行資料
食管癌是國內(nèi)外常見的一種消化道癌癥，據(jù)世界衛(wèi)生組織與我國公布的腫瘤調(diào)查統(tǒng)計資料，全世界每年約30 萬人死于食管癌，其中約一半在中國。1990 年來我國食管癌有下降趨勢，其中城市下降較為明顯。食管癌的流行病學有以下特點:第一,不同國家和地區(qū)發(fā)病率不同,存在高發(fā)區(qū);第二,性別不同,一般地區(qū)男性發(fā)病率高于女性;第三,隨年齡增加而發(fā)病率增加;第四,存在遺傳因素。第五，不同種族之間發(fā)病率存在很大差異；第六，生活在食管癌高發(fā)區(qū)的雞和其他動物食管癌發(fā)病率亦高，這提示生活環(huán)境致癌因素的重要作用。
食管癌的病因?qū)W與發(fā)病學研究結(jié)果為化學預防提供了科學基礎，我國早在20 世紀70 年代已開始應用中草藥和維生素治療食管癌前病變、阻斷癌變的人群預防試驗研究。從1980 年代開始，先后同國際癌癥研究中心（IARC )和美國國立癌癥研究所合作，在高發(fā)區(qū)開展了復合維生素和微量元素的人群營養(yǎng)干預試驗研究，其預防效果不夠理想，僅發(fā)現(xiàn)核黃素和煙酸組可降低食管癌死亡率15％醫(yī)學全在線,搜集整,理m.52667788.cn。我國應用中草藥抗癌乙丸、粗制核黃素、維胺脂的人群干預試驗研究取得了明顯降低發(fā)病率的預防效果。全國食管癌防治研究現(xiàn)場林州市開展了病因?qū)W預防、化學預防和“三早”相結(jié)合的綜合性預防試驗研究，經(jīng)過40 年的實踐，目前已取得了降低發(fā)病率和死亡率的效果。
二、病因
食管癌可能是環(huán)境中多種因素共同作用引起的腫瘤。但是，有些可能是主要病因，有些只是一種促發(fā)因素。食管癌的病因及促發(fā)因素：
1 ．亞硝胺類化合物 近30 種亞硝胺能誘發(fā)動物的食管癌或前胃癌。甲基芐基亞硝胺可作用于食管上皮DNA ，并激活其癌基因；該亞硝胺誘發(fā)了人胎兒食管上皮鱗狀細胞癌；在發(fā)霉食物中分離出一種新的亞硝胺，N-3-甲基丁基-N-1-甲基丙酮基亞硝胺，后者具有致突變性和致癌性。亞硝胺最可能是我國食管癌的主要病因之一。
2 ．霉菌 真菌用自然發(fā)霉的食物誘發(fā)了大鼠食管癌；高發(fā)區(qū)糧食中污染的優(yōu)勢菌互隔交鏈抱霉產(chǎn)生的毒素交鏈孢酚（AOH )、交鏈孢酚單甲醚（AME )和串珠鐮刀菌產(chǎn)生的毒素鐮刀菌素C 都具有誘變性和致癌性；這些毒素能與食管上皮DNA 結(jié)合，激活其癌基因；AOH 和鐮刀菌素C 分別誘發(fā)了人胎兒食管上皮和大鼠食管上皮鱗狀細胞癌；高發(fā)區(qū)糧食和人大便、尿液中AOH 和AME 的檢出率和含量均高于低發(fā)區(qū)相應樣品；有關霉菌還能促進亞硝胺的形成。這些霉菌可能也是我國食管癌的重要病因之一。
3 ．飲食習慣 飲酒、吸煙、食用熱、硬食物與食管癌的發(fā)生有關。
4 ．營養(yǎng)不足如維生素缺乏、食品質(zhì)量不足、缺鉬、缺鋅等可能是食管癌的促發(fā)因素。
5 ．食管慢性炎癥
6 ．遺傳易感性
7 ．環(huán)境因素
三、分子生物學基礎
腫瘤是由于癌基因的激活或抑癌基因的失活而引起局部細胞無限增殖所引起。隨著分子生物學的發(fā)展，食管癌的分子生物學研究取得了不少進展。
1 . 食管癌癌基因 通過對食管癌組織和癌旁上皮組織的DNA進行分析,發(fā)現(xiàn)EGFr、cymc基因、int-2基因、CyclinD、HER-1，這些基因的過度表達和擴增與食管癌的發(fā)生有關。
2 . 食管癌組織中的抑癌基因 Rb基因、P53基因、Pl6 基因在食管癌組織中完全或部分丟失。
3 ．凋亡細胞凋亡是指細胞內(nèi)由基因調(diào)控的死亡程序活化而致的細胞死亡，又稱為程序性死亡。近年來，凋亡在腫瘤發(fā)生發(fā)展的意義已引起廣泛重視。如果腫瘤細胞凋亡速度加快，致使大量腫瘤細胞壞死，則腫瘤可逐漸減小或消失。因此，通過誘導腫瘤細胞凋亡，達到治療腫瘤目的的基因治療，已引起人們的關注。
凋亡受多種基因調(diào)控，研究最多的是bc1－2 和fas基因。其中bc1－2 可抑制細胞凋亡，而fas基因則可誘導并促進細胞的凋亡。
4 ．微血管生成與腫瘤發(fā)生發(fā)展的關系腫瘤的發(fā)展與間質(zhì)的微血管數(shù)量密切相關，大量微血管的生成是惡性實體瘤生長和轉(zhuǎn)移的必要條件之一。近年來，大量的研究表明，腫瘤間質(zhì)的微血管密度（MVD )與腫瘤的生物學行為密切相關，并可作為腫瘤預后判斷的指標之一。采取阻斷腫瘤微血管生成的基因治療亦在研究中。
腫瘤微血管密度的標記物很多，最常用的是CD34 及VEGF 。醫(yī)學全在線,搜集整,理m.52667788.cn
5 ．人乳頭瘤病毒（HPV )感染與食管癌近年的研究發(fā)現(xiàn)，HPV 感染與食管癌發(fā)生有關，是食管癌發(fā)生的因素之一。HPV 的亞型很多，其中可使正常上皮發(fā)生癌變的亞型是HPV16 , HPV18 及HPV16 / 18 。
四、病理類型
1 ．食管癌的病理類型
( l )早期癌：隱伏型、糜爛型、斑塊型、乳頭型。
( 2 )中晚期癌：髓質(zhì)型、覃傘型、潰瘍型、縮窄型、腔內(nèi)型。
2 ．食管癌的組織類型
（1)鱗狀細胞癌：我國最多，占90％。
（2)腺癌（包括腺棘癌)：我國占7％左右（3.8％-8.8％ ) , Barrett 食管是食管腺癌的癌前病變，與普通人相比，其發(fā)生食管腺癌的危險增加30－129 倍。歐美國家食管腺癌的發(fā)病率占全部食管癌的30％左右，年遞增率達4％-10％。
（3)小細胞未分化癌：國內(nèi)占0.18％ ，國外占2.4％。
（4)癌肉瘤：是一種同時含有上皮與間葉組織來源的惡性腫瘤，癌組織多為鱗癌，肉瘤成分多為梭樣細胞。
3 ．食管癌的擴散與轉(zhuǎn)移
（1)直接擴散。
（2)淋巴轉(zhuǎn)移。
（3)血源性轉(zhuǎn)移。
4 ．食管的癌前疾病與癌前病變
(1)食管的癌前疾病：責門痙攣癥、食管裂孔瘡、食管憩室、食管息肉與乳頭狀瘤。
(2)食管的癌前病變：Barrett 食管、食管上皮增生、食管赫膜炎癥。
五、臨床表現(xiàn)
食管癌主要臨床癥狀，是隨著癌灶的發(fā)展而進行性加重。
1、早期癥狀：
（1)吞咽食物硬噎感，偶爾出現(xiàn)而不影響進食。
（2)胸骨后或上腹部疼痛不適,多伴有咽下痛。
（3)食管內(nèi)異物感，多為吐不出，咽不下的不適感。
（4)咽喉部干燥與緊縮感。
（5)食物通過緩慢并有滯留感。
2、中、晚期食管癌的癥狀：
（l)進行性吞咽困難：是最常見最典型的癥狀，代表著食管腔的狹窄梗阻程度。
（2)嘔吐粘液。
（3)胸背或咽下疼痛。
（4)轉(zhuǎn)移性癥狀和體征：① 頸部腫塊；② 聲音嘶啞；③ 壓迫癥狀：壓迫頸交感神經(jīng)，壓迫氣管、支氣管，侵犯隔神經(jīng)，侵犯迷走神經(jīng)壓迫上腔靜脈，侵犯胸膜、脊柱，累及臂叢神經(jīng)等；④ 轉(zhuǎn)移至肝、肺、腦等引起的相應癥狀。
