2012年度浙江省衛(wèi)生系列普通內(nèi)科高級醫(yī)師職稱專業(yè)實踐能力測試試題(二)
【鑒別診斷】
（一)甲狀腺毒癥原因的鑒別
主要是甲亢所致的甲狀腺毒癥與破壞性甲狀腺毒癥（例如亞急性甲狀腺炎、無癥狀性甲狀腺炎等)的鑒別。兩者均有高代謝表現(xiàn)、甲狀腺腫和血清甲狀腺激素水平升高，而病史、甲狀腺體征和131I攝取率是主要的鑒別手段（詳見本篇第十一章)。
（二)甲亢的原因鑒別
GD、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主高功能腺瘤分別約占病因的80％、10％和5％左右。伴浸潤性眼征、TRAb和（或)TSAb陽性、脛前黏液性水腫等均支持GD的診斷。與多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤鑒別的主要手段是甲狀腺放射性核素掃描和甲狀腺B超：GD的放射性核素掃描可見核素均質(zhì)性地分布增強；醫(yī)學(xué).全在線m.52667788.cn多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫者可見核素分布不均，增強和減弱區(qū)呈灶狀分布；甲狀腺自主性功能性腺瘤則僅在腫瘤區(qū)有核素濃聚，其他區(qū)域的核素分布稀疏。甲狀腺B超可以發(fā)現(xiàn)腫瘤。
【治療】
目前尚不能對GD進(jìn)行病因治療。針對甲亢有三種療法，即抗甲狀腺藥物（antithyroid drugs，ATD)、131I和手術(shù)治療。ATD的作用是抑制甲狀腺合成甲狀腺激素，131I和手術(shù)則是通過破壞甲狀腺組織、減少甲狀腺激素的產(chǎn)生來達(dá)到治療目的。
（一)抗甲狀腺藥物
ATD治療是甲亢的基礎(chǔ)治療，但是單純ATD治療的治愈率僅有50％左右，復(fù)發(fā)率高達(dá)50％～60％。ATD也用于手術(shù)和131I治療前的準(zhǔn)備階段。醫(yī).學(xué)全在線提供m.52667788.cn常用的ATD分為硫脲類和咪唑類兩類，硫脲類包括丙硫氧嘧啶（propylthiouracil，PTU)和甲硫氧嘧啶等；咪唑類包括甲巰咪唑（methimazole，MMI)和卡比馬唑（carbimazole)等。普遍使用MMI和PTU。兩藥比較：MMI半衰期長，血漿半衰期為4～6個小時，可以每天單次使用；PTU血漿半衰期為60分鐘，具有在外周組織抑制T4轉(zhuǎn)換為T3的獨特作用，所以發(fā)揮作用較MMI迅速，控制甲亢癥狀快，但是必須保證6～8小時給藥一次。PTU與蛋白結(jié)合緊密，通過胎盤和進(jìn)入乳汁的量均少于MMI，所以在妊娠伴發(fā)甲亢時優(yōu)先選用。
1．適應(yīng)證 ①病情輕、中度患者；②甲狀腺輕、中度腫大；③年齡<20歲；④孕婦、高齡或由于其他嚴(yán)重疾病不適宜手術(shù)者；⑤手術(shù)前和131I治療前的準(zhǔn)備；⑥手術(shù)后復(fù)發(fā)且不適宜131I治療者。
2．劑量與療程（以PTU為例，如用MMI則劑量為PTU的1/10) ①初治期：300～450mg/d，分3次口服，持續(xù)6～8周，每4周復(fù)查血清甲狀腺激素水平一次。由于T4的血漿半衰期在一周左右，加之甲狀腺內(nèi)儲存的甲狀腺激素釋放約需要兩周時間，所以ATD開始發(fā)揮作用多在4周以上。臨床癥狀緩解后開始減藥。臨床癥狀的緩解可能要滯后于激素水平的改善。醫(yī)學(xué).全在線m.52667788.cn②減量期：每2～4周減量一次，每次減量50～100mg/d，3～4個月減至維持量。③維持期：50～100mg/d，維持治療1～1.5年。近年來提倡MMI小量服用法。即MMI 15～30mg/d，治療效果與．40mg/d相同。在治療過程中出現(xiàn)甲狀腺功能低下或甲狀腺明顯增大時可酌情加用左甲狀腺素（L-T4)，同時減少ATD的劑量。
3．不良反應(yīng) ①粒細(xì)胞減少：ATD可以引起白細(xì)胞減少，發(fā)生率約為5％左右，嚴(yán)重者可發(fā)生粒細(xì)胞缺乏癥，發(fā)生率0.37％左右。主要發(fā)生在治療開始后的2～3個月內(nèi)，外周血白細(xì)胞低于3×109/L或中性粒細(xì)胞低于1.5×109/L時應(yīng)當(dāng)停藥。由于甲亢本身也可以引起白細(xì)胞減少，所以要區(qū)分是甲亢所致，還是ATD所致。治療前和治療后定期檢查白細(xì)胞是必須的，發(fā)現(xiàn)有白細(xì)胞減少時，應(yīng)當(dāng)先使用促進(jìn)白細(xì)胞增生藥。②皮疹：發(fā)生率約為2％～3％。可先試用抗組胺藥，皮疹嚴(yán)重時應(yīng)及時停藥，以免發(fā)生剝脫性皮炎。③中毒性肝病：發(fā)生率為0.1％～0.2％，多在用藥后3周發(fā)生，表現(xiàn)為變態(tài)反應(yīng)性肝炎，轉(zhuǎn)氨酶顯著上升，肝臟穿刺可見片狀肝細(xì)胞壞死，死亡率高達(dá)25％～30％。PTU還可以引起20％～30％的患者轉(zhuǎn)氨酶升高，升高幅度為正常值的1.1～1.6倍。另外甲亢本身也有轉(zhuǎn)氨酶增高，所以在用藥前需要檢查基礎(chǔ)的肝功能，以區(qū)別是否是藥物的副作用。
4．停藥指標(biāo) 主要依據(jù)臨床癥狀和體征。目前認(rèn)為ATD維持治療18～24個月可以停藥。下述指標(biāo)預(yù)示甲亢可能治愈：①甲狀腺腫明顯縮��；②TSAb（或TRAb)轉(zhuǎn)為陰性。
